Nursing and Midwifery Journal
مجله پرستاری و مامایی
Nursing and Midwifery Journal
Medical Sciences
http://unmf.umsu.ac.ir
1
admin
2717-0306
2717-0306
8
10.52547/unmf
14
8888
13
fa
jalali
1400
4
1
gregorian
2021
7
1
19
5
online
1
fulltext
en
شناسایی و ارزیابی خطاهای کارکنان مامایی در کوثر به روش رویکرد سیستماتیک پیشبینی و کاهش خطای انسانی
IDENTIFICATION AND EVALUATION OF MIDWIFERY STAFF ERRORS IN THE KOSAR TRAINING CENTER BY SHERPA METHOD
مامایی
مامایی
پژوهشي
Research
پیشزمینه و هدف: اقدامات مامایی از مراقبتهای مهم و اساسی در خدمات زنان و زایمان محسوب میشود که در بهبود وضعیت سلامت مادر و نوزاد نقش مهمی دارد. با افزایش نگرانیهای جهانی در مورد اقدامات زایمانی و اهمیت این فرایند، هرگونه خطای انسانی در این خصوص غیرقابلاغماض است. بنابراین با توجه به میزان قابلتوجه مرگومیر و عوارض نامطلوب، کنترل ایمن و مؤثر زایمان موضوعی حساس و مهم است. این مطالعه باهدف شناسایی و ارزیابی خطاهای کارکنان مامایی بیمارستان کوثر انجام شد.
مواد و روش کار: این مطالعه توصیفی مقطعی بهمنظور شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در کارکنان مامایی بیمارستان کوثر قزوین در سال 1397 انجام شد. روشهای مختلفی برای شناسایی، ارزیابی و پیشبینی خطاهای انسانی وجود دارد. از این میان فن SHERPA یکی از متداولترین روشهای بررسی این خطاها است. در این مطالعه 15 نفر از کارکنان بخش مامایی بیمارستان، بهصورت تصادفی مشارکت داشتند. جمعآوری دادهها با استفاده از مصاحبه و مشاهده مستقیم و نیز بر اساس خطاهای اتفاق افتاده، اسناد و گزارشهای مکتوب خطای پزشکی بیمارستان انجام شد. جهت آنالیز دادهها از نرمافزار Excel استفاده شد.
یافتهها: وظایف اصلی مورد مطالعه پس از آنالیز سلسلهمراتبی، به 68 زیروظیفه تقسیم شد. نهایتاً 65 خطا مربوط به فعالیتهای کارکنان مامایی شناسایی شد که به ترتیب خطاها از نوع خطاهای عملکردی 57 درصد، خطاهای بازبینی 25 درصد، خطاهای بازیابی 6 درصد، خطاهای ارتباطی 9 درصد، خطاهای انتخابی 3 درصد بود. و کمترین آنها، خطای انتخابی بود.
بحث و نتیجهگیری: با توجه به اینکه بیشترین درصد خطاهای این مطالعه، خطای عملکردی هست لذا مسئولان بیمارستان باید توجه بیشتری به این خطاها داشته و آن را در اولویت ایمنی بیمارستان قرار دهند.
Background & Aims: Midwifery activity is one of the most essential cares in obstetrics and gynecology services, which plays an important role in improving maternal and neonatal health. With increasing global concern about the effects of childbirth and the importance of this process, any human error in this regard is non-negligible. Therefore, given the significant mortality and adverse effects, safe and effective delivery control is a critical issue.
Materials & Methods: This cross-sectional study was performed to identify and evaluate midwifery staff errors of Kowsar Hospital of Qazvin in 2018. There are various ways to identify, evaluate, and predict human errors. Among these, the SHERPA technique is one of the most common methods to detect these errors.
Results: After hierarchical analysis, the main tasks were divided into 68 sub-tasks. Finally, 65 errors were identified for midwifery staff activities )57% action errors, 25% revision errors, 6% retrieval errors, 9% communication errors, and 3% selective errors). Therefore, the highest percentage was the action errors and the least was the selective errors.
Conclusion: Hospital authorities should pay more attention to action errors and prioritize these errors in patient safety. It is recommended that appropriate actions be taken to establish a culture of patient safety.
شناسایی خطا, ارزیابی خطا, خطای انسانی, ایمنی بیمار, SHERPA
Error Identification, Error Evaluation, Human Error, Patient Safety, SHERPA
359
365
http://unmf.umsu.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-3189-1&slc_lang=en&sid=1
Mahdieh
Motie
مهدیه
مطیعی
mahdiehmotie71@gmail.com
100319475328460032465
100319475328460032465
No
1. MA Student in Nursing, Faculty of Nursing, Islamic Azad University of Tehran, Tehran, Iran
کارشناس ارشد پرستاری، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد تهران، تهران، ایران
Sima
Rafie
سیما
رفیعی
moditbzmed@gmail.com
100319475328460032466
100319475328460032466
No
2.Associate Professor of Health Services Management, Faculty of Health, Qazvin University of Medical Sciences, Qazvin, Iran
دانشیار گروه مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی قزوین، قزوین، ایران
Khalil
Kalavani
خلیل
کلوانی
k.kalavani@kmu.ac.ir
279155275
100319475328460032467
Yes
PhD candidate in Health Services Management, Faculty of Healthcare Management, Kerman University of Medical Sciences, Kerman, Iran (Corresponding Author)
دانشجوی دکتری مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان، ایران