دوره 22، شماره 5 - ( مرداد 1403 )
جلد 22 شماره 5 صفحات 388-379 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Salamatbakhsh M, Hosseinzadegan F, Salehzadeh M, Mohammadpour Y. HOSPITAL ERRORS AND THEIR CONSEQUENCES AT URMIA SHAHID MOTAHARI HOSPITAL IN 2022 AND 2023 AND PROPOSING PREVENTIVE STRATEGIES: A DESCRIPTIVE SURVEY STUDY. Nursing and Midwifery Journal 2024; 22 (5) :379-388
URL: http://unmf.umsu.ac.ir/article-1-5112-fa.html
URL: http://unmf.umsu.ac.ir/article-1-5112-fa.html
سلامت بخش مریم، حسین زادگان فریبا، صالح زاده مهسا، محمدپور یوسف. خطاهای بیمارستانی و پیامدهای آن در بیمارستان شهید مطهری ارومیه در سال 1401 و 1402 و ارائه راهکارهای پیشگیرانه: یک مطالعه توصیفی پیمایشی. مجله پرستاری و مامایی. 1403; 22 (5) :379-388
1- کارشناس ارشد، پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ایران
2- استادیار پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ایران (نویسنده مسئول) ،F.HOSSEINZADEGAN62@YAHOO.COM
3- استادیار آموزش پزشکی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ایران
2- استادیار پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ایران (نویسنده مسئول) ،
3- استادیار آموزش پزشکی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ایران
چکیده: (413 مشاهده)
پیش‌زمینه و هدف: امروزه یکی از مهم‌ترین عوامل تعیین‌کننده کیفیت و کمیت ارائه خدمات درمانی در بیمارستان‌ها، کیفیت ارائه خدمات دارویی و ملزومات وابسته بدون خطا یا حداقل با کمترین خطا است، به‌گونه‌ای که در بسیاری از موارد، فقدان یک یا چند قلم از اقلام دارویی و ملزومات مصرفی پزشکی یا بروز یک اشتباه در مصرف دارو در بیمارستان، ارزش سایر خدمات ارائه‌شده در دیدگاه بیماران و اثربخشی درمان را زیر سؤال می‌برد. بر همین اساس، مطالعه حاضر باهدف مقایسه نوع و میزان خطای بیمارستانی و پیامدهای ناشی از آن در سال‌های 1401 و 1402 و ارائه راهکارهای پیشگیرانه انجام طراحی و اجرا شد.
مواد و روش کار: در این مطالعه توصیفی-پیمایشی، تمام خطاهای ثبت‌شده در بیمارستان در سه‌ماهه اول سال‌های 1401 و 1402، شامل خطاهای دارویی، ابزاری، و پیامدهای مرتبط، مورد تجزیه‌وتحلیل و مقایسه قرار گرفتند. برای کاهش و حذف خطاها، راهکارهای پیشگیرانه و اصلاحی بر اساس نظرات کادر مدیریتی و درمانی پیشنهاد شد. داده‌ها از طریق چک‌لیست جمع‌آوری و با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 20 تحلیل شدند.
یافته‌ها: نتایج نشان داد که در هر دو سال، بیشترین نوع خطا تجویز دارو به بیمار و محاسبات دارویی هنگام تجویز بوده است. در مجموع، تفاوت آماری معنی‌داری بین انواع خطاهای بیمارستانی در دو سال مشاهده شد(001/0p=). در سال 1401، بیشترین پیامد خطا در سه‌ماهه چهارم و شامل عوارض موقت و اتلاف وقت بود، درحالی‌که در سال 1402، بیشترین پیامد در سه‌ماهه اول و شامل عوارض موقت و تأخیر در روند تشخیص و درمان بود. در هر دو سال، تعداد مرگ‌ومیر کمترین پیامد خطا بود. تفاوت معنی‌داری در پیامد خطا بین دو سال مشاهده شد (013/0p=). همچنین، بیشترین خطاها در شیفت عصر و شب و کمترین خطاها در شیفت صبح رخ داده است. تفاوت معنی‌داری در انواع خطا بین سه شیفت کاری مشاهده شد (023/0p=).
بحث و نتیجه‌گیری: بر اساس نتایج، پیشنهاد می‌شود مدیران پرستاری و سوپروایزرهای آموزشی در زمینه دانش پرســتاران بــا برنامه‌های آموزش ضمن خدمت و تهیه کتابچه‌های آموزشی و پوســترها، برنامه‌ریزی لازم را جهت ارتقای دانش دارویی پرستاران در این زمینه به عمل آورند.
مواد و روش کار: در این مطالعه توصیفی-پیمایشی، تمام خطاهای ثبت‌شده در بیمارستان در سه‌ماهه اول سال‌های 1401 و 1402، شامل خطاهای دارویی، ابزاری، و پیامدهای مرتبط، مورد تجزیه‌وتحلیل و مقایسه قرار گرفتند. برای کاهش و حذف خطاها، راهکارهای پیشگیرانه و اصلاحی بر اساس نظرات کادر مدیریتی و درمانی پیشنهاد شد. داده‌ها از طریق چک‌لیست جمع‌آوری و با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 20 تحلیل شدند.
یافته‌ها: نتایج نشان داد که در هر دو سال، بیشترین نوع خطا تجویز دارو به بیمار و محاسبات دارویی هنگام تجویز بوده است. در مجموع، تفاوت آماری معنی‌داری بین انواع خطاهای بیمارستانی در دو سال مشاهده شد(001/0p=). در سال 1401، بیشترین پیامد خطا در سه‌ماهه چهارم و شامل عوارض موقت و اتلاف وقت بود، درحالی‌که در سال 1402، بیشترین پیامد در سه‌ماهه اول و شامل عوارض موقت و تأخیر در روند تشخیص و درمان بود. در هر دو سال، تعداد مرگ‌ومیر کمترین پیامد خطا بود. تفاوت معنی‌داری در پیامد خطا بین دو سال مشاهده شد (013/0p=). همچنین، بیشترین خطاها در شیفت عصر و شب و کمترین خطاها در شیفت صبح رخ داده است. تفاوت معنی‌داری در انواع خطا بین سه شیفت کاری مشاهده شد (023/0p=).
بحث و نتیجه‌گیری: بر اساس نتایج، پیشنهاد می‌شود مدیران پرستاری و سوپروایزرهای آموزشی در زمینه دانش پرســتاران بــا برنامه‌های آموزش ضمن خدمت و تهیه کتابچه‌های آموزشی و پوســترها، برنامه‌ریزی لازم را جهت ارتقای دانش دارویی پرستاران در این زمینه به عمل آورند.
واژه‌های کلیدی: مطالعه توصیفی پیمایشی، خطای بیمارستانی، بیمارستان، خطای درمانی، ایمنی بیمار، پیشگیری
فهرست منابع
1. Uitvlugt EB, Janssen MJ, Siegert CE, Kneepkens EL, van den Bemt BJ, van den Bemt PM, et al. Medication-related hospital readmissions within 30 days of discharge: prevalence, preventability, type of medication errors and risk factors. Front Pharmacol 2021;12:567424. [PMID: 33927612] [DOI:10.3389/fphar.2021.567424] [PMCID: PMC8077030]
2. Alqenae FA, Steinke D, Keers RN. Prevalence and nature of medication errors and medication-related harm following discharge from hospital to community settings: a systematic review. Drug Safety 2020;43:517-37. [DOI:10.1007/s40264-020-00918-3]
3. Kennedy GA, Pedram S, Sanzone S. Improving safety outcomes through medical error reduction via virtual reality-based clinical skills training. Saf Sci 2023;165:106200. [PMID: 32125666] [DOI:10.1016/j.ssci.2023.106200]
4. Marune AEMS. Legal responsibility of foreign doctors who commit medical malpractice in Indonesia. Sci Midwifery 2024;12(1):137-47. [Google Scholar:]
5. Bell T, Sprajcer M, Flenady T, Sahay A. Fatigue in nurses and medication administration errors: A scoping review. J Clin Nurs 2023;32(17-18):5445-60. [PMID: 36707921] [DOI:10.1111/jocn.16620]
6. Garnier A, Vanherp R, Bonnabry P, Bouchoud L. Use of simulation for education in hospital pharmaceutical technologies: a systematic review. Eur J Hosp Pharmacy 2023;30(2):70-6. [PMID: 34949651] [DOI:10.1136/ejhpharm-2021-003034] [PMCID: PMC9986932]
7. Rezaeian S, Ahmadzadeh J. Assessment of food habits and their association with cardiovascular risk factors in employees. Int J Collab Res Intern Med Publ Health 2012;4(4):339. [URL:]
8. Fathizadeh H, Mousavi S-S, Gharibi Z, Rezaeipour H, Biojmajd A-R. Prevalence of medication errors and its related factors in Iranian nurses: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Nurs 2024;23(1):175. [In Persian]. [URL:] [DOI:10.1186/s12912-024-01836-w]
9. Lee ES, Louey S, Bushby N, Levkovich B. Reducing medication errors on emergency department discharge: Evaluation of a collaborative pharmacist‐medical officer discharge prescription planning model in a tertiary hospital emergency short stay unit. Emerg Med Australas 2024. [PMID: 38476040] [DOI:10.1111/1742-6723.14400]
10. Mobaraki K, Salamatbakhsh M, Ahmadzadeh J. Standard expected years of life lost as a neglected index for calculating the burden of premature mortality due to Middle East respiratory syndrome. Health secur 2019;17(5):407-9. [PMID: 31593510] [DOI:10.1089/hs.2019.0074]
11. Sheervalilou R, Ahmadzadeh J, Alavi S, Mobaraki K, Sargazi S, Shirvaliloo M, et al. Evaluation of diagnostic modalities for SARS-Cov-2: A review study. Epidemiol Health Syst J 2021;8(3):129-37. [URL:] [DOI:10.34172/ijer.2021.24]
12. De Oliveira Jr GS, Castro-Alves LJ, Kendall MC, McCarthy R. Effectiveness of pharmacist intervention to reduce medication errors and health-care resources utilization after transitions of care: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Patient Saf 2021;17(5):375-80. [PMID: 28671909] [DOI:10.1097/PTS.0000000000000283]
13. Trockel MT, Menon NK, Rowe SG, Stewart MT, Smith R, Lu M, et al. Assessment of physician sleep and wellness, burnout, and clinically significant medical errors. JAMA Netw Open 2020;3(12):e2028111-e. [PMID: 33284339] [DOI:10.1001/jamanetworkopen.2020.28111]
14. Yan S, Wang J, Yin X, Lv C, Wu J, Jiang N, et al. Rates of perceived medical errors and its correlation with work-related factors and personal distress among emergency physicians in China: a national cross-sectional study. Emerg Med J 2023;40(5):320-5. [PMID: 36351780] [DOI:10.1136/emermed-2021-212041]
15. Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, Cunningham-Rundles C, Franco JL, Holland SM, et al. The ever-increasing array of novel inborn errors of immunity: an interim update by the IUIS committee. J Clin Immunol 2021;41:666-79. [PMID: 33598806] [DOI:10.1007/s10875-021-00980-1] [PMCID: PMC7889474]
16. Richens JG, Lee CM, Johri S. Improving the accuracy of medical diagnosis with causal machine learning. Nat Commun 2020;11(1):3923. [PMID: 32782264] [DOI:10.1038/s41467-020-17419-7 https://doi.org/10.1038/s41467-020-18310-1] [PMCID: PMC7419549]
17. Zhang J, Wu J, Qiu Y, Song A, Li W, Li X, et al. Intelligent speech technologies for transcription, disease diagnosis, and medical equipment interactive control in smart hospitals: A review. Comput Biol Med 2023;153:106517. [PMID: 36623438] [DOI:10.1016/j.compbiomed.2022.106517] [PMCID: PMC9814440]
18. La Fata C, Adelfio L, Micale R, La Scalia G. Human error contribution to accidents in the manufacturing sector: A structured approach to evaluate the interdependence among performance shaping factors. Saf Sci 2023;161:106067. [URL:] [DOI:10.1016/j.ssci.2023.106067]
19. Hüner B, Derksen C, Schmiedhofer M, Lippke S, Riedmüller S, Janni W, et al. Reducing preventable adverse events in obstetrics by improving interprofessional communication skills-Results of an intervention study. BMC Pregnancy Childbirth 2023;23(1):55. [PMID: 36690974] [DOI:10.1186/s12884-022-05304-8]
20. Manias E, Kusljic S, Wu A. Interventions to reduce medication errors in adult medical and surgical settings: a systematic review. her Adv Drug Saf 2020;11:2042098620968309. [PMID: 33240478] [DOI:10.1177/2042098620968309] [PMCID: PMC7672746]
21. Abukhader I, Abukhader K. Effect of medication safety education program on intensive care nurses' knowledge regarding medication errors. J Biosci Med 2020;8(06):135. [URL:] [DOI:10.4236/jbm.2020.86013]
22. Alrabadi N, Shawagfeh S, Haddad R, Mukattash T, Abuhammad S, Al-rabadi D, et al. Medication errors: a focus on nursing practice. J Pharmac Health Serv Res 2021;12(1):78-86. [URL:] [DOI:10.1093/jphsr/rmaa025]
23. Salar A, Kiani F, Rezaee N. Preventing the medication errors in hospitals: a qualitative study. Int J Afr Nurs Sci 2020;13:100235. [URL:] [DOI:10.1016/j.ijans.2020.100235]
24. Yousef A, Abu Farha R, Da'meh K. Medication administration errors: causes and reporting behaviours from nurses perspectives. Int J Clin Pract 2021;75(10):e14541. [PMID: 34132004] [DOI:10.1111/ijcp.14541]
25. Dadras E, Baghaei R, Sharifi H, Sayyadi H. Relationship Between Pharmaceutical Knowledge and Probability of Medication Errors Among Nurses: A Cross-sectional Study in the Northwest of Iran in 2020. Health Scope 2022;11(1). [URL:] [DOI:10.5812/jhealthscope.112269]
26. Aljuaid M, Alajman N, Alsafadi A, Alnajjar F, Alshaikh M. Medication error during the day and night shift on weekdays and weekends: A single teaching hospital experience in Riyadh, Saudi Arabia. Risk Manag Healthc Policy 2021:2571-8. [PMID: 34188568] [DOI:10.2147/RMHP.S311638] [PMCID: PMC8232963]
27. Bani Issa W, Abdul Rahman H, Albluwi N, Samsudin AR, Abraham S, Saqan R, et al. Morning and evening salivary melatonin, sleepiness and chronotype: A comparative study of nurses on fixed day and rotating night shifts. J Adv Nurs 2020;76(12):3372-84. [PMID: 32969092] [DOI:10.1111/jan.14530]
28. Imes CC, Tucker SJ, Trinkoff AM, Chasens ER, Weinstein SM, Dunbar-Jacob J, et al. Wake-up call: night shifts adversely affect nurse health and retention, patient and public safety, and costs. Nurs Admin Q 2023;47(4):E38-E53. [PMID: 37643236] [DOI:10.1097/NAQ.0000000000000595]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
اطلاعات تماس
آدرس مکاتبه: آذربایجان غربی، ارومیه، بلوار رسالت، خیابان جهاد، کوی اورژانس، معاونت تحقیقات و فناوری
صندوق پستی : ۱۱۳۸
کد پستی : ۵۷۱۴۷۸۳۷۳۴
تلفن : 31937415-۰۴۴
فاکس : 32233009-۰۴۴
پست الکترونیک :
unmf
umsu.ac.ir , j.nur.midgmail.com
