دوره 21، شماره 6 - ( شهریور 1402 )
جلد 21 شماره 6 صفحات 474-463 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Rahmanian Kushkaki A A, Faseleh jahromi M, Eslami Akbar R. INVESTIGATING THE EFFECT OF IMPLEMENTING THE CONTINUOUS CARE MODEL ON THE ATTITUDE RELATED TO ADHERENCE TO DIET AND FLUIDS IN PATIENTS TREATED WITH HEMODIALYSIS. Nursing and Midwifery Journal 2023; 21 (6) :463-474
URL: http://unmf.umsu.ac.ir/article-1-4899-fa.html
URL: http://unmf.umsu.ac.ir/article-1-4899-fa.html
رحمانیان کوشککی علی اصغر، فاصله جهرمی محسن، اسلامی اکبر رسول. بررسی تأثیر اجرای مدل مراقبت پیگیر بر نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات در بیماران تحت درمان با همودیالیز. مجله پرستاری و مامایی. 1402; 21 (6) :463-474
1- کارشناس ارشد پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی جهرم، جهرم، ایران
2- استادیار پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی جهرم، جهرم، ایران (نویسنده مسئول) ،mfaseleh@jums.ac.ir
3- استادیار پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی جهرم، جهرم، ایران
2- استادیار پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی جهرم، جهرم، ایران (نویسنده مسئول) ،
3- استادیار پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی جهرم، جهرم، ایران
متن کامل [PDF 667 kb]
(300 دریافت)
| چکیده (HTML) (504 مشاهده)
جدول (1): مقایسه ی واحدهای پژوهش برحسب مشخصات جمعیت شناختی افراد نمونه در دو گروه مداخله و کنترل
جدول (3) مقایسه چندگانه نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات در گروه آزمون قبل و پس از اتمام مداخله
بحث و نتیجه گیری
به‌طورکلی نتایج به دست آمده در پژوهش حاضر نشان داد که میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بیماران بعد از آموزش مراقبت پیگیر بصورت چهره به چهره و مجازی از طریق واتساپ، در هر دو گروه با گذشت زمان افزایش یافته و این تغییر با وجود کندتر بودن روند آن در گروه کنترل در هر دو گروه از نظر آماری معنی‌دار بوده است. دلیل این افزایش در میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت را می‌توان به افزایش تدریجی تجربه بیماران و خانواده آنان هنگام مشاهده مشکلات سایر بیماران و همچنین آموزش‌های ارائه شده توسط پزشکان معالج و پرستاران بخش دیالیز نسبت داد. شواهد موجود از مطالعات گذشته نیز نشان داده‌اند، آموزش به بیمار چه به صورت فردی و چه در کنار خانواده، یکی از عناصر مهم جهت ارتقاء تبعیت در بیماران دریافت‌کننده دیالیز بوده است(31-34). به‌عنوان‌مثال نتایج مطالعه دوزالان و همکاران (2018) نشان داد که مداخله آموزشی توسط پرستار تأثیر مثبتی بر دانش و رفتار بیماران تحت درمان با همودیالیز در رابطه با محدودیت‌های رژیم غذایی و مایعات دارد(33) و همچنین نتایج تحقیق فرناندز و همکاران (2013) نشان داد که مداخلات آموزش فردی می‌تواند در بهبود نگرش و انطباق بیمار با بیماری خود مؤثر باشد(31).
یافته‌های این مطالعه نشان داد که میانگین نمره نگرش در ارتباط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات در گروه مداخله یک ماه بعد ازشروع مداخله نسبت به قبل از مداخله افزایش یافته بود، اما دو ماه پس از شروع مداخله نسبت به قبل از مداخله کاهش و سه ماه پس از شروع مداخله نسبت به قبل از مداخله افزایش یافته بود. علت این امر را می‌توان به موارد مختلفی چون تورش حافظه یا Recall Bias نسبت داد که در طی مرحله دوم منجر به کاهش شده و سپس در مرحله سوم و با آموزش مجدد با تقویت حافظه همراه شده و نمره نگرش افزایش داشته باشد. همچنین می‌توان این موضوع را با کم اهمیت شمردن مسئله در مراحل اول آموزش نسبت داد که با تکرار آن و تاکید مکرر بر موضوع از تأثیر گذاری بهتری نیز برخوردار شده باشد.
نتایج مطالعه حاضرهمچنین نشان می‌داد که میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بیماران بین گروه‌های مداخله و کنترل یک ماه بعد از مداخله به صورت معنی‌داری افزایش یافته بود، که دلیل آن را می‌توان به تأثیر اجرای مدل مراقبت پیگیر بر روی گروه مداخله نسبت داد زیرا این مدل به تمام عوامل ازجمله فعالیت بدنی، رژیم غذایی، رژیم دارویی، تغییر سبک زندگی و عوارض دیررس و زودرس بیماری توجه دارد و به دلیل روند حساس سازی مداوم در تمام مراحل، نمرات نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات افزایش یافته است(35).
Xia و همکاران نیز در کشور چین مطالعـه تحـت عنـوان » بررسـی تأثیر مـدل مراقبـت پیگیـر مبتنـی بـر اطلاعـات حاصل از ترکیـب خانـواده و بیمارسـتان در بیمـاران کلسـتومی«انجـام داد کـه بـر اسـاس آن بیمـاران گـروه مداخلـه اعـلام نمودنـد که اسـتفاده از مـدل مراقبـت پیگیـر در ارتقـای خـود کارآمـدی و عـزت نفـس آنها و کاهــش عــوارض و در نهایــت بهبــود کیفیــت زندگی‌شان نقــش موثــری داشته است(36).
مرور سایر مطالعات نشان داده است که تأثیر مدل مراقبت پیگیر بر تبعیت از درمان در بیماران همودیالیزی مثبت بوده است(29, 37, 38). ازجمله این مطالعات می‌توان به پژوهش انجام شده توسط هاشمی و همکاران(2018) در تهران تحت عنوان بررسی تأثیر مدل مراقبت پیگیر بر انطباق با محدودیت‌های رژیم غذایی و مایعات در بیماران همودیالیز اشاره کرد(38). تفاوت مطالعه هاشمی با پژوهش حاضر در این است که در مطالعه وی در طول هر سه ماه، بین گروه مداخله و کنترل تفاوت معناداری وجود دارد اما در پژوهش حاضر، تنها یک ماه پس از شروع مداخله تفاوت معنادار وجود داشته است.
یکی دیگر از یافته‌های پژوهش حاضر این بود که تفاوت آماری میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بیماران بین گروه‌های مداخله و کنترل در ماه‌های دوم و سوم معنی‌دار نبوده است که ممکن است به دلایلی مختلفی چون خستگی از برنامه آموزشی، تکراری شدن موضوع آموزش، تاثیرگذاری کوتاه مدت برنامه و خستگی ناشی از تشدید بیماری یا شرایط خاص آن نسبت داد که با کاهش تمایل بیمار به همراهی برنامه و تبعیت از آن نسبت داد. مطالعه بریندراکومار و همکاران (2018) نیز هم راستا با این یافته، نشان می‌داد علی رغم مشاوره رژیم غذایی به بیماران نارسایی مزمن کلیوی، نسبت قابل‌توجهی از بیماران از محدودیت‌های رژیم غذایی و مایعات تبعیت نمی‌کردند که محققین دلیل آنرا عدم مشاوره منظم به بیمار و اعضای خانواده و تعامل دوطرفه دانسته‌اند(39).
در مطالعه باشر و همکاران (2019)، برخلاف نتایج پژوهش حاضر، میانگین نمرات مربوط به فراوانی و درجه عدم پایبندی به محدودیت رژیم غذایی و مایعات در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل کاهش آماری معنی‌داری را نشان می‌داد که علت این اختلاف می‌تواند تفاوت در نوع آموزش و مدت زمان آموزش به بیماران باشد(34). ضمناً در مطالعه توصیفی حیدری و همکاران(2018) تحت عنوان بررسی نقادانه کاربرد پذیری مدل مراقبت پیگیر در مراقبت از بیماران مزمن، تحلیل نتایج نشان داد که مطالعاتی که مدل مراقبت پیگیر را به‌عنوان چارچوب مطالعه خود استفاده کرده‌اند، معیارهای کاربردپذیری را به‌طور کامل رعایت نکرده‌اند. به منظور استفاده از این مدل باید سه جنبه پژوهشی (بیان کاربردی نتایج مطالعات توسط پژوهشگران)، آموزشی (برگزاری دوره‌های مدون آموزشی و بازآموزی) و مدیریتی (فراهم کردن زیرساخت‌های کافی ازجمله نیروی انسانی و امکانات کافی) را در نظر گرفت(40).
در مطالعه ستایش و همکاران (2021) نیز در بازه‌های زمانی یک و سه ماه پس از مداخله در گروه مداخله، برنامه آموزشی بر روی نگرش و رفتار مرتبط با رژیم درمانی مؤثر بوده ولی بر روی شاخص‌های آزمایشگاهی تأثیر گذار نبوده است(41).
مرورهای سیستماتیک انجام شده بر روی بیماران مزمن قلبی عروقی، دیابتی، کلیوی و همودیالیز، تأثیر مثبت مدل مراقبت پیگیر را بر تغییرات و تداوم انطباق با محدودیت‌های رژیم غذایی به مدت سه ماه پس از مداخله را بر نتایج مختلف سلامتی بیماران نشان داده است(44).
انجـام مطالعـات براساس مدل‌ها و الگوهـای پرسـتاری اهمیـت و ضـرورت اسـتفاده از ایـن مدل‌ها را نشـان می‌دهد. در ایــن مــدل پــس از برقــراری ارتبــاط مؤثر بیــن مددجـو و ارائـه دهنـده خدمـات بهداشـتی کـه عموماً پرسـتاران می‌باشند نیازهـای آموزشـی بیمـاران شناسـایی شـده و می‌توان حســاس ســازی بیمــار در مــورد بیمــاری و نیــاز بــه آمــوزش در مـورد آن و رفـع نیازهـا بـه هـدف رسـید(47).
ازجمله محدودیت‌های مطالعه جاضر این است که بیماران با سطح سواد و درک متعدد می‌توانند اثرات مختلفی بر درک از برنامه داشته باشند که این خود می‌تواند منبع سوگیری باشد. از موارد دیگر سوگیری می‌توان به سوگیری حافظه در به خاطر آوری برنامه آموزشی در توالی زمانی اشاره کرد.
به صورت کلی، نتایج این مطالعه نشان می‌داد که با اجرای مدل مراقبت پیگیر، بیماران از طریق مشاوره و آموزش، پایبندی بیشتری به محدودیت‌های غذایی و مایعات خود در یک ماه بعد از مداخله داشته‌اند؛ از طرف دیگر، آموزش بر مبنای مدل مراقبت پیگیر، با آموزش‌های روتین متفاوت است و در آن پرستار، بیمارو خانواده آنها در روند آموزش درگیر هستند و پس از اجرای آموزش نیز پیگیری‌های هفتگی صورت می‌گیرد، بنابرین فرصت‌هایی را برای بیماران فراهم می‌کند تا بتوانند با استفاده از راهبردهای آن هم به صورت حضوری و هم غیر حضوری، نگرش خود را نسبت به تبعیت از رژیم غذایی و مایعات تقویت کنند و به دنبال آن مشکلات ناشی از درمان با همودیالیز، کاهش یابد. از این رو به پرستاران پیشنهاد می‌شود که از این مدل برای افزایش تبعیت از رژیم غذایی و مایعات و جلوگیری از عوارض و بهبود کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی استفاده کنند. همچنین برای مدیران و متولیان امر سلامت پیشنهاد می‌شود که در سایر مددجویان و بیماران مزمن نیز از این روش مدل مراقبتی استفاده گردد.
تشکر و قدردانی
این مطالعه بر گرفته از پایان نامه کارشناسی ارشد رشته
پرستاری گرایش داخلی جراحی دانشگاه علوم پزشکی جهرم می‌باشد. بدین وسیله نویسندگان مقاله از همکاری معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی جهرم و همچنین از همه کارکنان و بیماران بیمارستان استاد مطهری که صادقانه در انجام این پژوهش مارا یاری کردند، تشکر و سپاسگزاری می‌نمایند.
حمایت مالی:
این مطالعه با حمایت دانشگاه علوم پزشکی جهرم انجام شده است.
تضاد منافع:
نویسندگان هیچکدام تضاد منافع ندارند.
ملاحظات اخلاقی:
این پژوهش با رعایت کامل اصول اخلاقی و با دریافت کد اخلاق R.JUMS.REC.1399.109 از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی جهرم صورت گرفته است.
متن کامل: (951 مشاهده)
مقدمه
بیماری مزمن کلیوی بیانگر عملکرد و یا ساختار غیرطبیعی کلیه‌ها می‌باشد. این بیماری اغلب ناشناخته بوده و همراه با سایر بیماری‌ها (مانند بیماری‌های قلبی عروقی و دیابت) وجود دارد(1). این بیماری بدون علامت است، اما قابل‌تشخیص بوده و آزمایش‌های آن ساده و در دسترس هستند. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد درمان می‌تواند از پیشرفت بیماری مزمن کلیه جلوگیری کرده یا به تأخیر انداخته و عوارض را کاهش دهد یا از بروز آن جلوگیری کند و خطر بیماری قلبی عروقی را کاهش دهد. بااین‌حال، بیماری مزمن کلیوی اغلب ناشناخته است زیرا علائم خاصی وجود ندارد و اغلب تا مراحل پیشرفته تشخیص داده نمی‌شود(2).
این بیماری به‌طورکلی 14/9 درصد از جمعیت ایالات‌متحده را تحت تأثیر قرار می‌دهد. علل اصلی بیماری مزمن کلیوی دیابت، فشارخون بالا و بیماری گلومرولی است(3). بروز بیماری مزمن کلیوی در مناطق مختلف جهان متفاوت است اما به‌طورکلی این بیماری در اغلب کشورها بیش از 200 مورد در هر یک‌میلیون نفر در سال است(4). شیوع بیماری مزمن کلیوی در بزرگ‌سالان قاره آسیا 13 درصد گزارش شده است(5). این بیماری در سال 2017 حدود 1/2 میلیون نفر در جهان تلفات داشته است(6). شیوع بیماری مزمن کلیوی در جمعیت 30الی 73 ساله یزد 5/27 درصد است. به‌طوری‌که شیوع آن در مردان 24 درصد و 3/30 درصد در زنان بوده است(7).
همودیالیز مهم‌ترین درمـان جـایگزین در بیماران نارسـایی مـزمن کلیـوی اسـت. از سه‌میلیون‌نفری کـه تحـت درمـان جـایگزین کلیـه هستند، 2/5 میلیون نفـر تحت درمان با همودیالیز هستند(8). به‌طورکلی همودیالیز صرفاً می‌تواند بروز و شدت برخی از علائم بیماری را کاهش دهد و از مرگ مبتلایان پیشگیری کند. اکثر بیماران به دلیل نیاز به همودیالیز طولانی‌مدت غالباً دچار مشکلاتی ازجمله وضعیت تغذیه نامطلوب خواهند شد. تغذیه نامناسب در بین این بیماران شایع است(9). بر طبق مطالعات انجام‌گرفته 18/8 درصد بیماران تحت درمان با همودیالیز به سوءتغذیه مبتلا هستند(10). عــدم تبعیـت از رژیم‌درمانی در بیمـاران تحت درمان با همودیالیز شـایع بـوده و حـدود 50 درصـد از بیمـاران محدودیـت مایعـات و 44 درصـد از آنها برخـی از جنبه‌های رژیـم غذایـی را رعایـت نمی‌کنند(11). نتایــج مطالعــات حاکی از آن است که در بیمــاران تحت درمان با دیالیز، عــدم مصــرف داروهــای تجویزشده 19الی 99 درصد، رژیـم غذایـی 2 الی 57 درصد ، محدودیـت مایعـات 10الی 60 درصد و اضافه‌وزن بیـن جلسـات دیالیـز 10 الی 95 درصد اسـت(12).
تبعیـت از رژیـم غذایـی و محدودیـت مصـرف مایعـات بـه بیمـاران تحت درمان با دیالیز کمـک می‌کند کـه بـه نتایـج درمانـی مطلـوب دسـت یابنـد. علی‌رغم اهمیـت بـالای آن ولـی کوتاهـی بیمـاران در تبعیـت از درمان‌های توصیه‌شده ازجمله مهم‌ترین مسـائل تیـم سـلامت است. افزایـش در مصـرف مـواد غذایـی نامناسـب و مایعـات باعـث افزایـش تولیـد متابولیـت‌هـا در خـون و مسـمومیت بـا مایعـات شـده و همچنیـن بـا توجـه بـه اینکـه اکثـر بیمـاران بـه دلیـل نیـاز بـه همودیالیـز ً طولانی‌مدت معمولاً سـه بـار در هفتـه غالباً دچار مشـکلاتی ازجمله وضعیـت تغذیـه نامطلـوب می‌شوند، درنتیجـه همـه ایـن عوامـل باعـث ایجـاد عـوارض و مرگ‌ومیر زودرس می‌شود(13).
در مطالعه انجام‌شده توسط کیم و همکاران، بیشتر بیماران تحت همودیالیز، تبعیت از درمان خوبی نداشتند به‌طوری‌که میزان عدم تبعیت از دستورات دارویی 1/2 تا 81 درصد، مایعات 3/4 تا 74 درصد، رژیم غذایی 1/2 تا 82/4 درصد و عدم شرکت در جلسات دیالیز 0 تا 32 درصد گزارش شده بود که به نظر می‌رسد این عدم تبعیت ناشی از فقدان آگاهی بیماران باشد(14). در مطالعـه دیگری نتایج نشان داد که علی‌رغم مداخلـه شـناختی-رفتاری در بهبـود تبعیـت از رژیـم غذایـی و محدودیـت مصـرف مایعـات در بیماران تحت درمان با همودیالیز، تنهـا 17/6 درصد از رژیـم غذایـی و 47/1 درصد از محدودیـت مصـرف مایعـات تبعیـت می‌کردند(15).
آگاهی دادن و گسترش اطلاعات لازم درباره ارتقای سلامت، باورهای نادرست را از بین می‌برد و بیشترین تأثیر را در ایجاد نگرش و عملکرد مطلوب می‌گذارد(16). آگاهی به‌تنهایی برای تغییر رفتار کافی نیست؛ علاوه بر فراهم کردن اطلاعات در جهت افزایش آگاهی، نگرش نیز باید تغییر کند زیرا نگرش مثبت در تغییر رفتار مؤثر است(17).اگرچه برخی مطالعات بیانگر تأثیر مثبت آموزش بر آگاهی و نگرش هستند ولی برخی نیز نشان داده‌اند آموزش بر آگاهی و نگرش تأثیر ندارد(18-20). به‌عنوان‌مثال نتایج یک مطالعه نشان داد که آموزش تغذیه به‌طور قابل‌توجهی دانش بیماران را بهبود می‌بخشد اما تأثیرات محدودی بر نگرش نسبت به دیابت دارد(20).
آمـوزش یکـی از جنبه‌های مهـم فعالیـت پرسـتاری است، به‌طوری‌که در سـال 1992؛، انجمـن بیمارستان‌های آمریکا، آمــوزش بــه بیمــار را حــق قانونــی مددجویــان و اجــرای آن را یـک مسـئولیت حرفه‌ای بـرای پرسـتاران اعـلام نمود(21). ایـن بیمـاران بـرای پیروی از رژیم‌های درمانـی پیچیـده و نحـوه مراقبـت از خـود نیازمنــد آمــوزش مؤثر می‌باشند. پرســتاران کــه نقــش محــوری در فرآینــد آمــوزش بــه بیمــار دارنــد بــرای بـرآورده نمـودن مطلـوب نیازهـای آموزشـی بیمـاران بایـد به دنبال راهکارهای جدیـد و انعطاف‌پذیر آموزشـی باشـند(22). یکی از مدل‌های مراقبتی که آموزش و مراقبت مستمر پایه و اساس آن است، مدل مراقبت پیگیر است(23). این مـدل، یک مدل مراقبـت ِ بومــی ایرانــی می‌باشد کــه توســط احمــدی در ســال 1380 در رابطــه بــا بیمــاری مزمــن عــروق کرونــر طراحــی و ارزیابــی شـده اسـت و شـامل چهـار مرحلـه آشناسـازی، حسـاس سـازی، کنتـرل و ارزشـیابی می‌باشد(24). مراقبـت پیگیـر به معنای فرآینـدی منظـم و مداوم جهـت برقـراری ارتبـاط مؤثر، متعامـل و پیگیـر بیـن مددجـو و ارائه‌دهنده خدمـات بهداشـتی مراقبتــی اســت کــه به‌منظور شــناخت نیازهــا، مشــکلات و حســاس کــردن مددجویــان بــرای قبــول و انجــام رفتارهــای مـداوم بهداشـتی، حفـظ بهبـودی و ارتقـاء سـلامتی آنها انجـام می‌شود(25). تاکنون این مدل در بیماری‌های مختلف ازجمله نارسایی قلبی(26)، انفارکتوس میوکارد(27)، فشارخون بالا(28) و نارسایی مزمن کلیوی(29) به‌کاررفته و تأثیر مثبت داشته است.
با توجه به مطالب فوق و اهمیت تبعیت از رژیم غذایی و مایعات در بیماران تحت درمان با همودیالیز و تأثیر بسزای آن در زندگی آنان، تصمیم گرفته شد که برای اثربخشی بهتر آموزش از مدل مراقبت پیگیر که باعث تعامل بیمار، خانواده و پرستار می‌گردد استفاده شود. ازجمله هدف اصلی این مطالعه بررسی تأثیر نگرش بر تبعیت از رژیم غذایی می‌باشد که تابه‌حال چنین مطالعه‌ای که نگرش را به‌طور مستقیم موردبررسی قرار بدهد انجام نشده است، هدف دیگر این مطالعه بررسی تأثیر اجرای مدل مراقبت پیگیر بر بیماران همودیالیز می‌باشد که تابه‌حال در شهرستان جهرم مطالعه‌ای در این خصوص باهدف بررسی نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات را در بیماران همودیالیزی بررسی کند انجام نشده است. بنابراین ممکن است با فرهنگ و رسوم مردم این شهرستان اجرای این مدل پاسخی متفاوت داشته باشد.
مواد و روش کار
این پژوهش یک مطالعه نیمه تجربی است که در کمیته اخلاق پزشکی دانشگاه علوم پزشکی جهرم به کد اخلاق شماره IR.JUMS.REC.1399.109 به ثبت رسید. این پژوهش در بیمارستان مطهری جهرم بر روی 64 بیمار تحت همودیالیز از بهمن‌ماه سال 1399 الی اردیبهشت 1400 انجام شده است. این بیمارستان دارای بخش‌های مختلف داخلی، جراحی، زنان و اطفال می‌باشد که بخش همودیالیز آن دارای 23 تخت می‌باشد. جهت برآورد حجم نمونه از نمودار آلتمن استفاده شد و با فرض تفاوت استاندارد 85 درصد و با احتساب حدود اطمینان 95 درصد، توان مطالعه 80 درصد و با فرض برابری تعداد نمونه‌ها در دو گروه، هرکدام 32 نفر و در کل 64 نفر در نظر گرفته شد. نمونه گیری با توجه به معیارهای ورود مطالعه به شیوه در دسترس از ابتدای بهمن‌ماه سال 1399 شروع گردید و در هر دو شیفت صبح و عصر انجام گردید و در نیمه بهمن‌ماه همان سال به اتمام رسید. سپس نمونه‌ها به شیوه تصادفی ساده با جدول اعداد تصادفی به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شدند. برای جلوگیری از بروز تورش اطلاعات با توجه به روزهای زوج و فرد هفته که اکثر بیماران در یکی از این دو روز مراجعه می‌کنند انتخاب نمونه‌ها به این صورت بود که گروه کنترل از نمونه‌های روزهای فرد و برای گروه مداخله از نمونه‌های روزهای زوج استفاده شد. معیارهای ورود به مطالعه شامل داشتن رضایت آگاهانه و کتبی برای شرکت در مطالعه، تشخیص قطعی نارسایی مزمن کلیوی که نیازمند همودیالیز باشد، سن 18 الی 80 سال، حداقل سواد خواندن و نوشتن، عدم ابتلا به عقب ماندگی ذهنی و معیارهای خروج از مطالعه شامل فوت بیمار، انتقال بیمار به شهر دیگر و پیوند کلیه بودند. پس از شروع مداخله حدود هفته سوم یکی از بیماران گروه کنترل به دلیل تمایل نشان ندادن و همکاری نکردن در اجرای کار، از پژوهش حذف شد، هم چنین یکی از دیگر از بیماران این گروه حدود دو ماه پس از شروع مداخله به دلیل پیوند کلیه از پژوهش حذف گردید. برای جلوگیری از ریزش نمونه‌ها و تداوم همکاری آنها، محققین سعی می‌کردند در زمان‌هایی که بیماران تمایل بیشتری برای دریافت آموزش و همکاری دارند، مداخله را اجرا کنند.
برای گردآوری داده‌ها از پرسشنامه‌ای با دو قسمت مجزای اطلاعات دموگرافیک (سن، جنس، وضعیت تأهل، طول مدت دریافت همودیالیز، میزان تحصیلات) و «نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی در بیماران کلیوی» استفاده گردید(30). جزء دوم پرسشنامه یـک ابزار 26 سؤالی می‌باشد که به منظـور انـدازه گیـری نگـرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بیماران همودیالیزی طراحی گردیده است و به صـورت مقیـاس پنج گزینه‌ای لیکـرت از "کـاملاً مخالف" تا "کاملاً موافق" طراحی شده است که در آن نمره بیشـتر نشان دهنده نگرش مثبت‌تر بیماران در ارتباط بـا تبعیـت از رژیم غذایی و مایعات می‌باشد. به هر کدام از عبارات این آزمون بـر اسـاس پاسـخ ارائه شده، نمره‌ای بین صفر(کاملاً مخالف) تا چهار(کاملاً موافق)تخصیص می‌یابد. نمره بیشتر نشان دهنده نگرش مثبت‌تر بیماران در ارتباط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات می‌باشد. نمرات ابزار نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بین 0تا104قرار می‌گیرد. روایی و پایایی(0/87r= ) این قسمت از پرسشنامه توسط روش(Rushe) و مـک جـی(McGee) در سـال 1998 در ایرلند مورد تأیید قرار گرفته اسـت(30). جهت تأیید روایی پرسشنامه،نسخه اصلی توسط اعضای تیم پژوهش حاضر به زبان فارسی ترجمه شد. در مرحله بعد توسط متخصص زبان که به ابزار اصلی دسترسی نداشت به زبان انگلیسی برگردانده شد سپس تطبیق ترجمه انگلیسی و پرسشنامه اصلی انجام شد. روایی ابزار از طریق بررسی روایی محتوا با نظرسنجی از چندین نفر از اعضای هیئت علمی(مدرسین زبان و دروس پرستاری) دانشگاه علوم پزشکی شهرستان جهرم انجام شد و پایایی آن نیز به شیوه آزمون باز آزمون مورد ارزیابی قرار گرفت به این صورت که پرسشنامه توسط 15 نفر از بیماران تکمیل شد و سپس یک ماه بعد به صورت مجدد توسط همان 15 نفر تکمیل گردید و 0/75r= و ضریب آلفای کرونباخ برای آزمون و باز آزمون برابر با 0.765 و 0.725 بدست آمد.
برای اجرای مطالعه، پژوهشگر پس از معرفی و توجیه اهداف و روش کار برای بیماران تحت همودیالیز شرکت کننده در مطالعه و همچنین خانواده آنها کسب رضایت آگاهانه به صورت کتبی، ابتدا پرسشنامه‌های دموگرافیک و نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات توسط کلیه نمونه‌ها در هر دو گروه مداخله و کنترل تکمیل شد سپس مراحل مدل مراقبت پیگیر در گروه مداخله از طریق آموزش چهره به چهره و فرد به فرد برای بیماران به مدت 5 جلسه و برای خانواده آنها به صورت ترکیبی از آموزش حضوری و مجازی با استفاده از نرم افزار واتس آپ انجام شد.
مدل مراقبت پیگیر شامل چهار مرحله آشنا سازی، حساس سازی، کنترل و ارزشیابی می‌باشد. مدت زمان اجرای این مدل 12 هفته بوده که دو مرحله آشناسازی و حساس سازی در مدت سه هفته و دو مرحله کنترل و ارزشیابی در مدت 9 هفته انجام شد. در طی این مدت، بر روی بیماران گروه کنترل هیچ مداخله‌ای انجام نشد. پرسشنامه مربوطه به صورت ماهیانه در گروه آزمون و کنترل تا پایان مداخله تکمیل می‌شد.
مرحله آشناسازی: هدف از این مرحله شناخت متعامل (بیمار، خانواده و پرستار) و تبیین مراحل مدل است. اقداماتی که در این مرحله صورت گرفت شامل معرفی پرستار به بیمار و خانواده، توضیح در رابطه با روش انجام کار، بررسی علت و مدت ابتلا به بیماری، شفاف‌سازی انتظارات پرستار در مراحل مطالعه، مشخص نمودن انتظارات و توقعات بیمار و خانواده وی در رابطه با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات، تکمیل فرم‌های ملاحظات اخلاقی، تکمیل فرم‌های پرسشنامه، تعیین نمودن و توافق در اوقات ملاحظات حضوری، تلفنی و ذکر اهداف است، که در گروه مداخله انجام گرفت، ضمناً به بیماران و خانواده آنان در مورد عدم افشای اطلاعات وی و حفظ رازداری اطمینان خاطر داده شد.
مرحله حساس سازی: روند حساس سازی به منظور درگیر کردن بیمار و خانواده در خصوص اجرای رویکرد مراقبت مداوم بوده که در گروه مداخله انجام گرفت. اقدامات صورت گرفته در این مرحله شامل بررسی وضعیت و تبیین نیازهای آموزشی مهارتی بیمار و خانواده، توضیح در مورد بیماری و عوارض حاصله (موجود و احتمالی)، بررسی نیازهای اساسی در خصوص رژیم غذایی، دارویی و فعالیتی و توجیه ضرورت توجه به آن، تبیین مشکلات ناشی از عدم توجه، کنترل وزن، تبیین الگوهای کاهش وزن می‌باشد. مرحله آشناسازی و حساس سازی به‌صورت اختصاصی و فردبه‌فرد در مدت سه هفته انجام شد. ضمناً پیگیری‌های لازم برای خانواده‌ها به‌صورت ترکیبی از آموزش‌های مجازی و حضوری صورت گرفت. تعداد جلسات به میزان آگاهی، شدت و تعداد مشکلات مشابه برای هر یک از نمونه‌ها بستگی داشت و به‌طور متوسط 5-4 جلسه (در سه هفته اول) برای بیمار و خانواده وی تشکیل گردید. مدت جلسات 15 الی 30 دقیقه و با توجه به سطح تحمل بیماران و خانواده آنها بود. در مواردی که مشکل موردنظر خارج از حیطه و دانش پژوهشگر بود، مددجو و خانواده به متخصص ارجاع داده شدند. مطالب مورد بحث در این مرحله شامل توضیح خصوصیات بیماری مزمن کلیه در حد درک بیماران و خانواده آنها، اهمیت توجه به رژیم غذایی و محدودیت‌های آن (رژیم غذایی کم‌سدیم، کم پتاسیم، محدودیت مایعات، محدودیت مصرف پروتئین و فسفر، مصرف مکمل‌های ویتامینی)، توضیحات لازم در خصوص عدم تبعیت از رژیم غذایی، ویزیت منظم توسط پزشک و مراعات دستورهای داده شده بودند.
مرحله کنترل: هدف این مرحله نهادینه کردن و استمراربخشی رفتارهای بهداشتی در جهت ارتقاء سلامتی است. اقدامات این مرحله شامل بازبینی و ارزشیابی مستقیم و غیرمستقیم مهارت‌های کسب شده، بررسی پایداری رفتارهای بهداشتی (مشاهده، پرسش و پاسخ)، بررسی نیازهای جدید با توجه به مشکلات جدید و حساس سازی مجدد در خصوص حل مشکل، تقویت رفتارهای بهداشتی و توجیه اثرات مفید اقدامات با توجه به بهبود شاخص‌های ملموس، تبادل‌نظر در خصوص موفقیت و عدم موفقیت اقدامات انجام شده، تبیین راه‌حل پیشنهادی با کمک بیمار و خانواده است. در این مرحله ادامه مشاوره‌های مراقبت پیگیر به‌طور هفتگی به‌صورت ترکیبی از تماس‌های تلفنی و حضوری و از طریق فضای مجازی متناسب با نیازهای مراقبتی در گروه مداخله به اجرا درآمد.
مرحله ارزشیابی: به‌عنوان مرحله چهارم و نهایی مدل مطرح شده (ارزشیابی برآیندی) اما در تمامی مراحل موردتوجه و جاری است (ارزشیابی فرآیندی). هدف این مرحله بررسی روند مراقبت‌ها ) موفقیت‌ها و عدم موفقیت‌ها) بود. پس از پایان این مرحله پرسشنامه‌های دموگرافیک و نگرش مرتبط با تبعیت در بیماران کلیوی مجدداً توسط هر دو گروه مداخله و کنترل تکمیل گردیدند.
پس از تکمیل و جمع آوری پرسشنامه‌ها، داده‌ها طبقه بندی و با استفاده از آزمون‌های آماری توصیفی و تحلیلی (کای اسکوئر، فریدمن و من ویتنی) در نرم افزار SPSS نسخه 21 مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفت. برای بررسی روند نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات در زمان‌های قبل و بعد از مداخله به تفکیک در گروه‌های آزمون وکنترل از آزمون فریدمن و ویلکاکسون و برای مقایسه گروه‌های آزمون وکنترل از نظر نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات در زمان‌های مطالعه از آزمون ناپارامتریک من ویتنی یو استفاده شد و سطح معنی‌داری 05/0 درنظر گرفته شد.
یافته‌ها
در این مطالعه 64 بیمار شرکت داشتند که در گروه مداخله یک نفر به دلیل عدم تمایل به همکاری و یک نفر به دلیل پیوند کلیه از مطالعه حذف شدند و 62 نفر تا پایان مطالعه باقی ماندند. آزمون کای دو و آزمون دقیق فیشراختلاف معناداری بین متغیرهای جمعیت شناختی در دو گروه مداخله و کنترل نشان نداد. به عبارت دیگر دو گروه از لحاظ سن (0/52P=)، جنسیت (0/43P=)، سطح تحصیلات (0/49P=)، مدت زمان دریافت همودیالیز (0/99p=)، وضعیت تأهل (0/11p=) همگن بودند (جدول 1).
میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات در گروه مداخله یک ماه بعد ازشروع مداخله نسبت به قبل از مداخله افزایش یافته بود، اما دو ماه پس از شروع مداخله نسبت به قبل از مداخله کاهش و سه ماه پس از شروع مداخله نسبت به قبل از مداخله افزایش یافته بود. نتایج تجزیه‌وتحلیل آماری با آزمون فریدمن نشان داد که در گروه مداخله، افزایش میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله معنی‌دار است. (0/001p=). میانگین نمره نگرش مرتبط با تبیعت از رژیم غذایی و مایعات در گروه کنترل در بازه‌های زمانی یک ماه پس از شروع مداخله و دوماه پس از شروع مداخله نسبت به قبل از مداخله کاهش یافته بود اما در بازه زمانی سه ماه پس از شروع، افزایش یافته بود. نتایج تجزیه‌وتحلیل آماری با آزمون فریدمن نشان داد که در گروه کنترل، میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله معنی‌دار بوده است (0/002= p).
نتایج بدست آمده از آزمون من ویتنی یو جهت مقایسه هر دو گروه نشان داد که میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بین گروه‌های مداخله و کنترل قبل از مداخله معنی‌دار نبوده است. (0/05< p) اما میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بیماران بین گروه‌های مداخله و کنترل یک ماه بعد از مداخله تفاوت معنی‌دار وجود داشته (0/05> p)، ولی در زمان‌های دیگر معنی‌دار نبوده است (جدول شماره 2).
ضمناً مقایسه چندگانه با آزمون ویلکاکسون نشان داد که میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات یک ماه بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله به صورت معنا داری افزایش یافته است (0/012P=)، اما در زمان‌های دیگر نسبت به قبل از مداخله معنی‌دار نیست (05/P>). (جدول شماره 3)
ت
بیماری مزمن کلیوی بیانگر عملکرد و یا ساختار غیرطبیعی کلیه‌ها می‌باشد. این بیماری اغلب ناشناخته بوده و همراه با سایر بیماری‌ها (مانند بیماری‌های قلبی عروقی و دیابت) وجود دارد(1). این بیماری بدون علامت است، اما قابل‌تشخیص بوده و آزمایش‌های آن ساده و در دسترس هستند. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد درمان می‌تواند از پیشرفت بیماری مزمن کلیه جلوگیری کرده یا به تأخیر انداخته و عوارض را کاهش دهد یا از بروز آن جلوگیری کند و خطر بیماری قلبی عروقی را کاهش دهد. بااین‌حال، بیماری مزمن کلیوی اغلب ناشناخته است زیرا علائم خاصی وجود ندارد و اغلب تا مراحل پیشرفته تشخیص داده نمی‌شود(2).
این بیماری به‌طورکلی 14/9 درصد از جمعیت ایالات‌متحده را تحت تأثیر قرار می‌دهد. علل اصلی بیماری مزمن کلیوی دیابت، فشارخون بالا و بیماری گلومرولی است(3). بروز بیماری مزمن کلیوی در مناطق مختلف جهان متفاوت است اما به‌طورکلی این بیماری در اغلب کشورها بیش از 200 مورد در هر یک‌میلیون نفر در سال است(4). شیوع بیماری مزمن کلیوی در بزرگ‌سالان قاره آسیا 13 درصد گزارش شده است(5). این بیماری در سال 2017 حدود 1/2 میلیون نفر در جهان تلفات داشته است(6). شیوع بیماری مزمن کلیوی در جمعیت 30الی 73 ساله یزد 5/27 درصد است. به‌طوری‌که شیوع آن در مردان 24 درصد و 3/30 درصد در زنان بوده است(7).
همودیالیز مهم‌ترین درمـان جـایگزین در بیماران نارسـایی مـزمن کلیـوی اسـت. از سه‌میلیون‌نفری کـه تحـت درمـان جـایگزین کلیـه هستند، 2/5 میلیون نفـر تحت درمان با همودیالیز هستند(8). به‌طورکلی همودیالیز صرفاً می‌تواند بروز و شدت برخی از علائم بیماری را کاهش دهد و از مرگ مبتلایان پیشگیری کند. اکثر بیماران به دلیل نیاز به همودیالیز طولانی‌مدت غالباً دچار مشکلاتی ازجمله وضعیت تغذیه نامطلوب خواهند شد. تغذیه نامناسب در بین این بیماران شایع است(9). بر طبق مطالعات انجام‌گرفته 18/8 درصد بیماران تحت درمان با همودیالیز به سوءتغذیه مبتلا هستند(10). عــدم تبعیـت از رژیم‌درمانی در بیمـاران تحت درمان با همودیالیز شـایع بـوده و حـدود 50 درصـد از بیمـاران محدودیـت مایعـات و 44 درصـد از آنها برخـی از جنبه‌های رژیـم غذایـی را رعایـت نمی‌کنند(11). نتایــج مطالعــات حاکی از آن است که در بیمــاران تحت درمان با دیالیز، عــدم مصــرف داروهــای تجویزشده 19الی 99 درصد، رژیـم غذایـی 2 الی 57 درصد ، محدودیـت مایعـات 10الی 60 درصد و اضافه‌وزن بیـن جلسـات دیالیـز 10 الی 95 درصد اسـت(12).
تبعیـت از رژیـم غذایـی و محدودیـت مصـرف مایعـات بـه بیمـاران تحت درمان با دیالیز کمـک می‌کند کـه بـه نتایـج درمانـی مطلـوب دسـت یابنـد. علی‌رغم اهمیـت بـالای آن ولـی کوتاهـی بیمـاران در تبعیـت از درمان‌های توصیه‌شده ازجمله مهم‌ترین مسـائل تیـم سـلامت است. افزایـش در مصـرف مـواد غذایـی نامناسـب و مایعـات باعـث افزایـش تولیـد متابولیـت‌هـا در خـون و مسـمومیت بـا مایعـات شـده و همچنیـن بـا توجـه بـه اینکـه اکثـر بیمـاران بـه دلیـل نیـاز بـه همودیالیـز ً طولانی‌مدت معمولاً سـه بـار در هفتـه غالباً دچار مشـکلاتی ازجمله وضعیـت تغذیـه نامطلـوب می‌شوند، درنتیجـه همـه ایـن عوامـل باعـث ایجـاد عـوارض و مرگ‌ومیر زودرس می‌شود(13).
در مطالعه انجام‌شده توسط کیم و همکاران، بیشتر بیماران تحت همودیالیز، تبعیت از درمان خوبی نداشتند به‌طوری‌که میزان عدم تبعیت از دستورات دارویی 1/2 تا 81 درصد، مایعات 3/4 تا 74 درصد، رژیم غذایی 1/2 تا 82/4 درصد و عدم شرکت در جلسات دیالیز 0 تا 32 درصد گزارش شده بود که به نظر می‌رسد این عدم تبعیت ناشی از فقدان آگاهی بیماران باشد(14). در مطالعـه دیگری نتایج نشان داد که علی‌رغم مداخلـه شـناختی-رفتاری در بهبـود تبعیـت از رژیـم غذایـی و محدودیـت مصـرف مایعـات در بیماران تحت درمان با همودیالیز، تنهـا 17/6 درصد از رژیـم غذایـی و 47/1 درصد از محدودیـت مصـرف مایعـات تبعیـت می‌کردند(15).
آگاهی دادن و گسترش اطلاعات لازم درباره ارتقای سلامت، باورهای نادرست را از بین می‌برد و بیشترین تأثیر را در ایجاد نگرش و عملکرد مطلوب می‌گذارد(16). آگاهی به‌تنهایی برای تغییر رفتار کافی نیست؛ علاوه بر فراهم کردن اطلاعات در جهت افزایش آگاهی، نگرش نیز باید تغییر کند زیرا نگرش مثبت در تغییر رفتار مؤثر است(17).اگرچه برخی مطالعات بیانگر تأثیر مثبت آموزش بر آگاهی و نگرش هستند ولی برخی نیز نشان داده‌اند آموزش بر آگاهی و نگرش تأثیر ندارد(18-20). به‌عنوان‌مثال نتایج یک مطالعه نشان داد که آموزش تغذیه به‌طور قابل‌توجهی دانش بیماران را بهبود می‌بخشد اما تأثیرات محدودی بر نگرش نسبت به دیابت دارد(20).
آمـوزش یکـی از جنبه‌های مهـم فعالیـت پرسـتاری است، به‌طوری‌که در سـال 1992؛، انجمـن بیمارستان‌های آمریکا، آمــوزش بــه بیمــار را حــق قانونــی مددجویــان و اجــرای آن را یـک مسـئولیت حرفه‌ای بـرای پرسـتاران اعـلام نمود(21). ایـن بیمـاران بـرای پیروی از رژیم‌های درمانـی پیچیـده و نحـوه مراقبـت از خـود نیازمنــد آمــوزش مؤثر می‌باشند. پرســتاران کــه نقــش محــوری در فرآینــد آمــوزش بــه بیمــار دارنــد بــرای بـرآورده نمـودن مطلـوب نیازهـای آموزشـی بیمـاران بایـد به دنبال راهکارهای جدیـد و انعطاف‌پذیر آموزشـی باشـند(22). یکی از مدل‌های مراقبتی که آموزش و مراقبت مستمر پایه و اساس آن است، مدل مراقبت پیگیر است(23). این مـدل، یک مدل مراقبـت ِ بومــی ایرانــی می‌باشد کــه توســط احمــدی در ســال 1380 در رابطــه بــا بیمــاری مزمــن عــروق کرونــر طراحــی و ارزیابــی شـده اسـت و شـامل چهـار مرحلـه آشناسـازی، حسـاس سـازی، کنتـرل و ارزشـیابی می‌باشد(24). مراقبـت پیگیـر به معنای فرآینـدی منظـم و مداوم جهـت برقـراری ارتبـاط مؤثر، متعامـل و پیگیـر بیـن مددجـو و ارائه‌دهنده خدمـات بهداشـتی مراقبتــی اســت کــه به‌منظور شــناخت نیازهــا، مشــکلات و حســاس کــردن مددجویــان بــرای قبــول و انجــام رفتارهــای مـداوم بهداشـتی، حفـظ بهبـودی و ارتقـاء سـلامتی آنها انجـام می‌شود(25). تاکنون این مدل در بیماری‌های مختلف ازجمله نارسایی قلبی(26)، انفارکتوس میوکارد(27)، فشارخون بالا(28) و نارسایی مزمن کلیوی(29) به‌کاررفته و تأثیر مثبت داشته است.
با توجه به مطالب فوق و اهمیت تبعیت از رژیم غذایی و مایعات در بیماران تحت درمان با همودیالیز و تأثیر بسزای آن در زندگی آنان، تصمیم گرفته شد که برای اثربخشی بهتر آموزش از مدل مراقبت پیگیر که باعث تعامل بیمار، خانواده و پرستار می‌گردد استفاده شود. ازجمله هدف اصلی این مطالعه بررسی تأثیر نگرش بر تبعیت از رژیم غذایی می‌باشد که تابه‌حال چنین مطالعه‌ای که نگرش را به‌طور مستقیم موردبررسی قرار بدهد انجام نشده است، هدف دیگر این مطالعه بررسی تأثیر اجرای مدل مراقبت پیگیر بر بیماران همودیالیز می‌باشد که تابه‌حال در شهرستان جهرم مطالعه‌ای در این خصوص باهدف بررسی نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات را در بیماران همودیالیزی بررسی کند انجام نشده است. بنابراین ممکن است با فرهنگ و رسوم مردم این شهرستان اجرای این مدل پاسخی متفاوت داشته باشد.
مواد و روش کار
این پژوهش یک مطالعه نیمه تجربی است که در کمیته اخلاق پزشکی دانشگاه علوم پزشکی جهرم به کد اخلاق شماره IR.JUMS.REC.1399.109 به ثبت رسید. این پژوهش در بیمارستان مطهری جهرم بر روی 64 بیمار تحت همودیالیز از بهمن‌ماه سال 1399 الی اردیبهشت 1400 انجام شده است. این بیمارستان دارای بخش‌های مختلف داخلی، جراحی، زنان و اطفال می‌باشد که بخش همودیالیز آن دارای 23 تخت می‌باشد. جهت برآورد حجم نمونه از نمودار آلتمن استفاده شد و با فرض تفاوت استاندارد 85 درصد و با احتساب حدود اطمینان 95 درصد، توان مطالعه 80 درصد و با فرض برابری تعداد نمونه‌ها در دو گروه، هرکدام 32 نفر و در کل 64 نفر در نظر گرفته شد. نمونه گیری با توجه به معیارهای ورود مطالعه به شیوه در دسترس از ابتدای بهمن‌ماه سال 1399 شروع گردید و در هر دو شیفت صبح و عصر انجام گردید و در نیمه بهمن‌ماه همان سال به اتمام رسید. سپس نمونه‌ها به شیوه تصادفی ساده با جدول اعداد تصادفی به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شدند. برای جلوگیری از بروز تورش اطلاعات با توجه به روزهای زوج و فرد هفته که اکثر بیماران در یکی از این دو روز مراجعه می‌کنند انتخاب نمونه‌ها به این صورت بود که گروه کنترل از نمونه‌های روزهای فرد و برای گروه مداخله از نمونه‌های روزهای زوج استفاده شد. معیارهای ورود به مطالعه شامل داشتن رضایت آگاهانه و کتبی برای شرکت در مطالعه، تشخیص قطعی نارسایی مزمن کلیوی که نیازمند همودیالیز باشد، سن 18 الی 80 سال، حداقل سواد خواندن و نوشتن، عدم ابتلا به عقب ماندگی ذهنی و معیارهای خروج از مطالعه شامل فوت بیمار، انتقال بیمار به شهر دیگر و پیوند کلیه بودند. پس از شروع مداخله حدود هفته سوم یکی از بیماران گروه کنترل به دلیل تمایل نشان ندادن و همکاری نکردن در اجرای کار، از پژوهش حذف شد، هم چنین یکی از دیگر از بیماران این گروه حدود دو ماه پس از شروع مداخله به دلیل پیوند کلیه از پژوهش حذف گردید. برای جلوگیری از ریزش نمونه‌ها و تداوم همکاری آنها، محققین سعی می‌کردند در زمان‌هایی که بیماران تمایل بیشتری برای دریافت آموزش و همکاری دارند، مداخله را اجرا کنند.
برای گردآوری داده‌ها از پرسشنامه‌ای با دو قسمت مجزای اطلاعات دموگرافیک (سن، جنس، وضعیت تأهل، طول مدت دریافت همودیالیز، میزان تحصیلات) و «نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی در بیماران کلیوی» استفاده گردید(30). جزء دوم پرسشنامه یـک ابزار 26 سؤالی می‌باشد که به منظـور انـدازه گیـری نگـرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بیماران همودیالیزی طراحی گردیده است و به صـورت مقیـاس پنج گزینه‌ای لیکـرت از "کـاملاً مخالف" تا "کاملاً موافق" طراحی شده است که در آن نمره بیشـتر نشان دهنده نگرش مثبت‌تر بیماران در ارتباط بـا تبعیـت از رژیم غذایی و مایعات می‌باشد. به هر کدام از عبارات این آزمون بـر اسـاس پاسـخ ارائه شده، نمره‌ای بین صفر(کاملاً مخالف) تا چهار(کاملاً موافق)تخصیص می‌یابد. نمره بیشتر نشان دهنده نگرش مثبت‌تر بیماران در ارتباط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات می‌باشد. نمرات ابزار نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بین 0تا104قرار می‌گیرد. روایی و پایایی(0/87r= ) این قسمت از پرسشنامه توسط روش(Rushe) و مـک جـی(McGee) در سـال 1998 در ایرلند مورد تأیید قرار گرفته اسـت(30). جهت تأیید روایی پرسشنامه،نسخه اصلی توسط اعضای تیم پژوهش حاضر به زبان فارسی ترجمه شد. در مرحله بعد توسط متخصص زبان که به ابزار اصلی دسترسی نداشت به زبان انگلیسی برگردانده شد سپس تطبیق ترجمه انگلیسی و پرسشنامه اصلی انجام شد. روایی ابزار از طریق بررسی روایی محتوا با نظرسنجی از چندین نفر از اعضای هیئت علمی(مدرسین زبان و دروس پرستاری) دانشگاه علوم پزشکی شهرستان جهرم انجام شد و پایایی آن نیز به شیوه آزمون باز آزمون مورد ارزیابی قرار گرفت به این صورت که پرسشنامه توسط 15 نفر از بیماران تکمیل شد و سپس یک ماه بعد به صورت مجدد توسط همان 15 نفر تکمیل گردید و 0/75r= و ضریب آلفای کرونباخ برای آزمون و باز آزمون برابر با 0.765 و 0.725 بدست آمد.
برای اجرای مطالعه، پژوهشگر پس از معرفی و توجیه اهداف و روش کار برای بیماران تحت همودیالیز شرکت کننده در مطالعه و همچنین خانواده آنها کسب رضایت آگاهانه به صورت کتبی، ابتدا پرسشنامه‌های دموگرافیک و نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات توسط کلیه نمونه‌ها در هر دو گروه مداخله و کنترل تکمیل شد سپس مراحل مدل مراقبت پیگیر در گروه مداخله از طریق آموزش چهره به چهره و فرد به فرد برای بیماران به مدت 5 جلسه و برای خانواده آنها به صورت ترکیبی از آموزش حضوری و مجازی با استفاده از نرم افزار واتس آپ انجام شد.
مدل مراقبت پیگیر شامل چهار مرحله آشنا سازی، حساس سازی، کنترل و ارزشیابی می‌باشد. مدت زمان اجرای این مدل 12 هفته بوده که دو مرحله آشناسازی و حساس سازی در مدت سه هفته و دو مرحله کنترل و ارزشیابی در مدت 9 هفته انجام شد. در طی این مدت، بر روی بیماران گروه کنترل هیچ مداخله‌ای انجام نشد. پرسشنامه مربوطه به صورت ماهیانه در گروه آزمون و کنترل تا پایان مداخله تکمیل می‌شد.
مرحله آشناسازی: هدف از این مرحله شناخت متعامل (بیمار، خانواده و پرستار) و تبیین مراحل مدل است. اقداماتی که در این مرحله صورت گرفت شامل معرفی پرستار به بیمار و خانواده، توضیح در رابطه با روش انجام کار، بررسی علت و مدت ابتلا به بیماری، شفاف‌سازی انتظارات پرستار در مراحل مطالعه، مشخص نمودن انتظارات و توقعات بیمار و خانواده وی در رابطه با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات، تکمیل فرم‌های ملاحظات اخلاقی، تکمیل فرم‌های پرسشنامه، تعیین نمودن و توافق در اوقات ملاحظات حضوری، تلفنی و ذکر اهداف است، که در گروه مداخله انجام گرفت، ضمناً به بیماران و خانواده آنان در مورد عدم افشای اطلاعات وی و حفظ رازداری اطمینان خاطر داده شد.
مرحله حساس سازی: روند حساس سازی به منظور درگیر کردن بیمار و خانواده در خصوص اجرای رویکرد مراقبت مداوم بوده که در گروه مداخله انجام گرفت. اقدامات صورت گرفته در این مرحله شامل بررسی وضعیت و تبیین نیازهای آموزشی مهارتی بیمار و خانواده، توضیح در مورد بیماری و عوارض حاصله (موجود و احتمالی)، بررسی نیازهای اساسی در خصوص رژیم غذایی، دارویی و فعالیتی و توجیه ضرورت توجه به آن، تبیین مشکلات ناشی از عدم توجه، کنترل وزن، تبیین الگوهای کاهش وزن می‌باشد. مرحله آشناسازی و حساس سازی به‌صورت اختصاصی و فردبه‌فرد در مدت سه هفته انجام شد. ضمناً پیگیری‌های لازم برای خانواده‌ها به‌صورت ترکیبی از آموزش‌های مجازی و حضوری صورت گرفت. تعداد جلسات به میزان آگاهی، شدت و تعداد مشکلات مشابه برای هر یک از نمونه‌ها بستگی داشت و به‌طور متوسط 5-4 جلسه (در سه هفته اول) برای بیمار و خانواده وی تشکیل گردید. مدت جلسات 15 الی 30 دقیقه و با توجه به سطح تحمل بیماران و خانواده آنها بود. در مواردی که مشکل موردنظر خارج از حیطه و دانش پژوهشگر بود، مددجو و خانواده به متخصص ارجاع داده شدند. مطالب مورد بحث در این مرحله شامل توضیح خصوصیات بیماری مزمن کلیه در حد درک بیماران و خانواده آنها، اهمیت توجه به رژیم غذایی و محدودیت‌های آن (رژیم غذایی کم‌سدیم، کم پتاسیم، محدودیت مایعات، محدودیت مصرف پروتئین و فسفر، مصرف مکمل‌های ویتامینی)، توضیحات لازم در خصوص عدم تبعیت از رژیم غذایی، ویزیت منظم توسط پزشک و مراعات دستورهای داده شده بودند.
مرحله کنترل: هدف این مرحله نهادینه کردن و استمراربخشی رفتارهای بهداشتی در جهت ارتقاء سلامتی است. اقدامات این مرحله شامل بازبینی و ارزشیابی مستقیم و غیرمستقیم مهارت‌های کسب شده، بررسی پایداری رفتارهای بهداشتی (مشاهده، پرسش و پاسخ)، بررسی نیازهای جدید با توجه به مشکلات جدید و حساس سازی مجدد در خصوص حل مشکل، تقویت رفتارهای بهداشتی و توجیه اثرات مفید اقدامات با توجه به بهبود شاخص‌های ملموس، تبادل‌نظر در خصوص موفقیت و عدم موفقیت اقدامات انجام شده، تبیین راه‌حل پیشنهادی با کمک بیمار و خانواده است. در این مرحله ادامه مشاوره‌های مراقبت پیگیر به‌طور هفتگی به‌صورت ترکیبی از تماس‌های تلفنی و حضوری و از طریق فضای مجازی متناسب با نیازهای مراقبتی در گروه مداخله به اجرا درآمد.
مرحله ارزشیابی: به‌عنوان مرحله چهارم و نهایی مدل مطرح شده (ارزشیابی برآیندی) اما در تمامی مراحل موردتوجه و جاری است (ارزشیابی فرآیندی). هدف این مرحله بررسی روند مراقبت‌ها ) موفقیت‌ها و عدم موفقیت‌ها) بود. پس از پایان این مرحله پرسشنامه‌های دموگرافیک و نگرش مرتبط با تبعیت در بیماران کلیوی مجدداً توسط هر دو گروه مداخله و کنترل تکمیل گردیدند.
پس از تکمیل و جمع آوری پرسشنامه‌ها، داده‌ها طبقه بندی و با استفاده از آزمون‌های آماری توصیفی و تحلیلی (کای اسکوئر، فریدمن و من ویتنی) در نرم افزار SPSS نسخه 21 مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفت. برای بررسی روند نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات در زمان‌های قبل و بعد از مداخله به تفکیک در گروه‌های آزمون وکنترل از آزمون فریدمن و ویلکاکسون و برای مقایسه گروه‌های آزمون وکنترل از نظر نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات در زمان‌های مطالعه از آزمون ناپارامتریک من ویتنی یو استفاده شد و سطح معنی‌داری 05/0 درنظر گرفته شد.
یافته‌ها
در این مطالعه 64 بیمار شرکت داشتند که در گروه مداخله یک نفر به دلیل عدم تمایل به همکاری و یک نفر به دلیل پیوند کلیه از مطالعه حذف شدند و 62 نفر تا پایان مطالعه باقی ماندند. آزمون کای دو و آزمون دقیق فیشراختلاف معناداری بین متغیرهای جمعیت شناختی در دو گروه مداخله و کنترل نشان نداد. به عبارت دیگر دو گروه از لحاظ سن (0/52P=)، جنسیت (0/43P=)، سطح تحصیلات (0/49P=)، مدت زمان دریافت همودیالیز (0/99p=)، وضعیت تأهل (0/11p=) همگن بودند (جدول 1).
میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات در گروه مداخله یک ماه بعد ازشروع مداخله نسبت به قبل از مداخله افزایش یافته بود، اما دو ماه پس از شروع مداخله نسبت به قبل از مداخله کاهش و سه ماه پس از شروع مداخله نسبت به قبل از مداخله افزایش یافته بود. نتایج تجزیه‌وتحلیل آماری با آزمون فریدمن نشان داد که در گروه مداخله، افزایش میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله معنی‌دار است. (0/001p=). میانگین نمره نگرش مرتبط با تبیعت از رژیم غذایی و مایعات در گروه کنترل در بازه‌های زمانی یک ماه پس از شروع مداخله و دوماه پس از شروع مداخله نسبت به قبل از مداخله کاهش یافته بود اما در بازه زمانی سه ماه پس از شروع، افزایش یافته بود. نتایج تجزیه‌وتحلیل آماری با آزمون فریدمن نشان داد که در گروه کنترل، میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله معنی‌دار بوده است (0/002= p).
نتایج بدست آمده از آزمون من ویتنی یو جهت مقایسه هر دو گروه نشان داد که میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بین گروه‌های مداخله و کنترل قبل از مداخله معنی‌دار نبوده است. (0/05< p) اما میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بیماران بین گروه‌های مداخله و کنترل یک ماه بعد از مداخله تفاوت معنی‌دار وجود داشته (0/05> p)، ولی در زمان‌های دیگر معنی‌دار نبوده است (جدول شماره 2).
ضمناً مقایسه چندگانه با آزمون ویلکاکسون نشان داد که میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات یک ماه بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله به صورت معنا داری افزایش یافته است (0/012P=)، اما در زمان‌های دیگر نسبت به قبل از مداخله معنی‌دار نیست (05/P>). (جدول شماره 3)
جدول (1): مقایسه ی واحدهای پژوهش برحسب مشخصات جمعیت شناختی افراد نمونه در دو گروه مداخله و کنترل
| گروه | آماره | P-value | ||||
| مداخله فراوانی (درصد) |
کنترل (درصد) فراوانی |
2/446 | 0/485 | |||
| سن | 30-18 | (10)3 | (3/1)1 | |||
| 40-31 | (0/0)0 | (3/1)1 | ||||
| 50-41 | (10)3 | (6/3)2 | ||||
| 80-51 | (80) 24 | (87/5)28 | ||||
| (درصد) فراوانی | (درصد) فراوانی | 0/553 | 0/353 | |||
| جنسیت | مرد | (66/7)20 | (59/4)19 | |||
| زن | (33/3)10 | (40/6)13 | ||||
| تحصیلات | بی سواد | (30)9 | (40/6)13 | 3/492 | 0/479 | |
| سواد خواندن و نوشتن | (3/33)10 | (34/4)11 | ||||
| زیر دپیلم | (7/16)5 | (3/1)1 | ||||
| دیپلم | (3/13)4 | (12/5)4 | ||||
| دانشگاهی | (7/6)2 | (9/4)3 | ||||
| وضعیت تأهل | مجرد | (15/6)5 | (25/00)8 | 268/ | تست دقیق فیشر 0/536 |
|
| متأهل | (84/4)27 | (75/00)24 | ||||
| مدت زمان دریافت همودیالیز | کمتر از یک سال | (3/13)4 | (15/6)5 | 0/075 | 0/963 | |
| یک الی دوسال | (30)9 | (28/1)9 | ||||
| سه سال و بیشتر | (56/7)17 | (56/3)18 | ||||
جدول (2): میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات در گروه مداخله و کنترل در بازه‌های زمانی قبل و فازهای زمانی پس از مداخله
| متغیر | گروه | آزمون من ویتنی | ||
| زمان | مداخله میانگین± انحراف معیار |
کنترل میانگین± انحراف معیار |
||
| نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات | قبل | 70/69±13/48 | 69/06±11/62 | 0/343P= 0/95Z=- |
| یک ماه بعد | 79/91±16/73 | 67/16±15/50 | 0/005P= Z=-2.78 |
|
| دو ماه بعد | 62/94±8/71 | 63/91±9/36 | P=0.335 Z=-0.97 |
|
| سه ماه بعد | 77/88±12/92 | 74/00±11/23 | P=0.154 Z=-1.44 |
|
| آزمون فریدمن | 0/001p= 28/24T= |
0/002p= 15/25T= |
||
جدول (3) مقایسه چندگانه نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات در گروه آزمون قبل و پس از اتمام مداخله
| گروه | قبل | یک ماه پس از شروع | دو ماه پس از شروع | بلافاصله پس از اتمام مداخله | |
| آزمون | قبل | - | p=0/012 | P=0/54 | P=0/22 |
| یک ماه پس از شروع | - | - | P=0/001 | P=0/99 | |
| دو ماه پس از شروع | - | - | - | P=0/001 | |
| بلافاصله پس از اتمام مداخله | - | - | - | - |
به‌طورکلی نتایج به دست آمده در پژوهش حاضر نشان داد که میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بیماران بعد از آموزش مراقبت پیگیر بصورت چهره به چهره و مجازی از طریق واتساپ، در هر دو گروه با گذشت زمان افزایش یافته و این تغییر با وجود کندتر بودن روند آن در گروه کنترل در هر دو گروه از نظر آماری معنی‌دار بوده است. دلیل این افزایش در میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت را می‌توان به افزایش تدریجی تجربه بیماران و خانواده آنان هنگام مشاهده مشکلات سایر بیماران و همچنین آموزش‌های ارائه شده توسط پزشکان معالج و پرستاران بخش دیالیز نسبت داد. شواهد موجود از مطالعات گذشته نیز نشان داده‌اند، آموزش به بیمار چه به صورت فردی و چه در کنار خانواده، یکی از عناصر مهم جهت ارتقاء تبعیت در بیماران دریافت‌کننده دیالیز بوده است(31-34). به‌عنوان‌مثال نتایج مطالعه دوزالان و همکاران (2018) نشان داد که مداخله آموزشی توسط پرستار تأثیر مثبتی بر دانش و رفتار بیماران تحت درمان با همودیالیز در رابطه با محدودیت‌های رژیم غذایی و مایعات دارد(33) و همچنین نتایج تحقیق فرناندز و همکاران (2013) نشان داد که مداخلات آموزش فردی می‌تواند در بهبود نگرش و انطباق بیمار با بیماری خود مؤثر باشد(31).
یافته‌های این مطالعه نشان داد که میانگین نمره نگرش در ارتباط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات در گروه مداخله یک ماه بعد ازشروع مداخله نسبت به قبل از مداخله افزایش یافته بود، اما دو ماه پس از شروع مداخله نسبت به قبل از مداخله کاهش و سه ماه پس از شروع مداخله نسبت به قبل از مداخله افزایش یافته بود. علت این امر را می‌توان به موارد مختلفی چون تورش حافظه یا Recall Bias نسبت داد که در طی مرحله دوم منجر به کاهش شده و سپس در مرحله سوم و با آموزش مجدد با تقویت حافظه همراه شده و نمره نگرش افزایش داشته باشد. همچنین می‌توان این موضوع را با کم اهمیت شمردن مسئله در مراحل اول آموزش نسبت داد که با تکرار آن و تاکید مکرر بر موضوع از تأثیر گذاری بهتری نیز برخوردار شده باشد.
نتایج مطالعه حاضرهمچنین نشان می‌داد که میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بیماران بین گروه‌های مداخله و کنترل یک ماه بعد از مداخله به صورت معنی‌داری افزایش یافته بود، که دلیل آن را می‌توان به تأثیر اجرای مدل مراقبت پیگیر بر روی گروه مداخله نسبت داد زیرا این مدل به تمام عوامل ازجمله فعالیت بدنی، رژیم غذایی، رژیم دارویی، تغییر سبک زندگی و عوارض دیررس و زودرس بیماری توجه دارد و به دلیل روند حساس سازی مداوم در تمام مراحل، نمرات نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات افزایش یافته است(35).
Xia و همکاران نیز در کشور چین مطالعـه تحـت عنـوان » بررسـی تأثیر مـدل مراقبـت پیگیـر مبتنـی بـر اطلاعـات حاصل از ترکیـب خانـواده و بیمارسـتان در بیمـاران کلسـتومی«انجـام داد کـه بـر اسـاس آن بیمـاران گـروه مداخلـه اعـلام نمودنـد که اسـتفاده از مـدل مراقبـت پیگیـر در ارتقـای خـود کارآمـدی و عـزت نفـس آنها و کاهــش عــوارض و در نهایــت بهبــود کیفیــت زندگی‌شان نقــش موثــری داشته است(36).
مرور سایر مطالعات نشان داده است که تأثیر مدل مراقبت پیگیر بر تبعیت از درمان در بیماران همودیالیزی مثبت بوده است(29, 37, 38). ازجمله این مطالعات می‌توان به پژوهش انجام شده توسط هاشمی و همکاران(2018) در تهران تحت عنوان بررسی تأثیر مدل مراقبت پیگیر بر انطباق با محدودیت‌های رژیم غذایی و مایعات در بیماران همودیالیز اشاره کرد(38). تفاوت مطالعه هاشمی با پژوهش حاضر در این است که در مطالعه وی در طول هر سه ماه، بین گروه مداخله و کنترل تفاوت معناداری وجود دارد اما در پژوهش حاضر، تنها یک ماه پس از شروع مداخله تفاوت معنادار وجود داشته است.
یکی دیگر از یافته‌های پژوهش حاضر این بود که تفاوت آماری میانگین نمره نگرش مرتبط با تبعیت از رژیم غذایی و مایعات بیماران بین گروه‌های مداخله و کنترل در ماه‌های دوم و سوم معنی‌دار نبوده است که ممکن است به دلایلی مختلفی چون خستگی از برنامه آموزشی، تکراری شدن موضوع آموزش، تاثیرگذاری کوتاه مدت برنامه و خستگی ناشی از تشدید بیماری یا شرایط خاص آن نسبت داد که با کاهش تمایل بیمار به همراهی برنامه و تبعیت از آن نسبت داد. مطالعه بریندراکومار و همکاران (2018) نیز هم راستا با این یافته، نشان می‌داد علی رغم مشاوره رژیم غذایی به بیماران نارسایی مزمن کلیوی، نسبت قابل‌توجهی از بیماران از محدودیت‌های رژیم غذایی و مایعات تبعیت نمی‌کردند که محققین دلیل آنرا عدم مشاوره منظم به بیمار و اعضای خانواده و تعامل دوطرفه دانسته‌اند(39).
در مطالعه باشر و همکاران (2019)، برخلاف نتایج پژوهش حاضر، میانگین نمرات مربوط به فراوانی و درجه عدم پایبندی به محدودیت رژیم غذایی و مایعات در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل کاهش آماری معنی‌داری را نشان می‌داد که علت این اختلاف می‌تواند تفاوت در نوع آموزش و مدت زمان آموزش به بیماران باشد(34). ضمناً در مطالعه توصیفی حیدری و همکاران(2018) تحت عنوان بررسی نقادانه کاربرد پذیری مدل مراقبت پیگیر در مراقبت از بیماران مزمن، تحلیل نتایج نشان داد که مطالعاتی که مدل مراقبت پیگیر را به‌عنوان چارچوب مطالعه خود استفاده کرده‌اند، معیارهای کاربردپذیری را به‌طور کامل رعایت نکرده‌اند. به منظور استفاده از این مدل باید سه جنبه پژوهشی (بیان کاربردی نتایج مطالعات توسط پژوهشگران)، آموزشی (برگزاری دوره‌های مدون آموزشی و بازآموزی) و مدیریتی (فراهم کردن زیرساخت‌های کافی ازجمله نیروی انسانی و امکانات کافی) را در نظر گرفت(40).
در مطالعه ستایش و همکاران (2021) نیز در بازه‌های زمانی یک و سه ماه پس از مداخله در گروه مداخله، برنامه آموزشی بر روی نگرش و رفتار مرتبط با رژیم درمانی مؤثر بوده ولی بر روی شاخص‌های آزمایشگاهی تأثیر گذار نبوده است(41).
مرورهای سیستماتیک انجام شده بر روی بیماران مزمن قلبی عروقی، دیابتی، کلیوی و همودیالیز، تأثیر مثبت مدل مراقبت پیگیر را بر تغییرات و تداوم انطباق با محدودیت‌های رژیم غذایی به مدت سه ماه پس از مداخله را بر نتایج مختلف سلامتی بیماران نشان داده است(44).
انجـام مطالعـات براساس مدل‌ها و الگوهـای پرسـتاری اهمیـت و ضـرورت اسـتفاده از ایـن مدل‌ها را نشـان می‌دهد. در ایــن مــدل پــس از برقــراری ارتبــاط مؤثر بیــن مددجـو و ارائـه دهنـده خدمـات بهداشـتی کـه عموماً پرسـتاران می‌باشند نیازهـای آموزشـی بیمـاران شناسـایی شـده و می‌توان حســاس ســازی بیمــار در مــورد بیمــاری و نیــاز بــه آمــوزش در مـورد آن و رفـع نیازهـا بـه هـدف رسـید(47).
ازجمله محدودیت‌های مطالعه جاضر این است که بیماران با سطح سواد و درک متعدد می‌توانند اثرات مختلفی بر درک از برنامه داشته باشند که این خود می‌تواند منبع سوگیری باشد. از موارد دیگر سوگیری می‌توان به سوگیری حافظه در به خاطر آوری برنامه آموزشی در توالی زمانی اشاره کرد.
به صورت کلی، نتایج این مطالعه نشان می‌داد که با اجرای مدل مراقبت پیگیر، بیماران از طریق مشاوره و آموزش، پایبندی بیشتری به محدودیت‌های غذایی و مایعات خود در یک ماه بعد از مداخله داشته‌اند؛ از طرف دیگر، آموزش بر مبنای مدل مراقبت پیگیر، با آموزش‌های روتین متفاوت است و در آن پرستار، بیمارو خانواده آنها در روند آموزش درگیر هستند و پس از اجرای آموزش نیز پیگیری‌های هفتگی صورت می‌گیرد، بنابرین فرصت‌هایی را برای بیماران فراهم می‌کند تا بتوانند با استفاده از راهبردهای آن هم به صورت حضوری و هم غیر حضوری، نگرش خود را نسبت به تبعیت از رژیم غذایی و مایعات تقویت کنند و به دنبال آن مشکلات ناشی از درمان با همودیالیز، کاهش یابد. از این رو به پرستاران پیشنهاد می‌شود که از این مدل برای افزایش تبعیت از رژیم غذایی و مایعات و جلوگیری از عوارض و بهبود کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی استفاده کنند. همچنین برای مدیران و متولیان امر سلامت پیشنهاد می‌شود که در سایر مددجویان و بیماران مزمن نیز از این روش مدل مراقبتی استفاده گردد.
تشکر و قدردانی
این مطالعه بر گرفته از پایان نامه کارشناسی ارشد رشته
پرستاری گرایش داخلی جراحی دانشگاه علوم پزشکی جهرم می‌باشد. بدین وسیله نویسندگان مقاله از همکاری معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی جهرم و همچنین از همه کارکنان و بیماران بیمارستان استاد مطهری که صادقانه در انجام این پژوهش مارا یاری کردند، تشکر و سپاسگزاری می‌نمایند.
حمایت مالی:
این مطالعه با حمایت دانشگاه علوم پزشکی جهرم انجام شده است.
تضاد منافع:
نویسندگان هیچکدام تضاد منافع ندارند.
ملاحظات اخلاقی:
این پژوهش با رعایت کامل اصول اخلاقی و با دریافت کد اخلاق R.JUMS.REC.1399.109 از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی جهرم صورت گرفته است.
فهرست منابع
1. Liu Y, Wang X, Xu F, Li D, Yang H, Sun N, et al. Risk Factors of Chronic Kidney Disease in Chronic Hepatitis B: A Hospital-based Case-control Study from China. J Clin Transl Hepatol 2022;10(2):238.
https://doi.org/10.14218/JCTH.2021.00082 [DOI:10.14218/jcth.2021.00082] [PMID] [PMCID]
2. Singh AK, Farag YM, Mittal BV, Subramanian KK, Reddy SRK, Acharya VN, et al. Epidemiology and risk factors of chronic kidney disease in India-results from the SEEK (Screening and Early Evaluation of Kidney Disease) study. BMC Nephrol 2013;14(1):1-10. [DOI:10.1186/1471-2369-14-114] [PMID] [PMCID]
3. Gupta R, Woo K, Jeniann AY, editors. Epidemiology of end-stage kidney disease. Semin Vasc Surg.2021; Elsevier. [DOI:10.1053/j.semvascsurg.2021.02.010] [PMID] [PMCID]
4. Piccoli GB, Alrukhaimi M, Liu Z-H, Zakharova E, Levin A, Committee WKDS. Women and kidney disease: reflections on World Kidney Day 2018. Clin Kidney J 2018;11(1):7-11. [DOI:10.1093/ckj/sfx147] [PMID] [PMCID]
5. Hasan M, Sutradhar I, Gupta RD, Sarker M. Prevalence of chronic kidney disease in South Asia: a systematic review. BMC Nephrol 2018;19(1):1-12. [DOI:10.1186/s12882-018-1072-5] [PMID] [PMCID]
6. Bikbov B, Purcell CA, Levey AS, Smith M, Abdoli A, Abebe M, et al. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2020;395(10225):709-33. [DOI:10.3410/f.737386301.793572065]
7. Dehghani A, Alishavandi S, Nourimajalan N, Fallahzadeh H, Rahmanian V. Prevalence of chronic kidney diseases and its determinants among Iranian adults: results of the first phase of Shahedieh cohort study. BMC Nephrol 2022;23(1):203. [DOI:10.1186/s12882-022-02832-5] [PMID] [PMCID]
8. Bouya S, Ahmadidarehsima S, Badakhsh M, Balouchi A. Effect of aromatherapy interventions on hemodialysis complications: a systematic review. Complement Ther Clin Pract 2018;32:130-8. [DOI:10.1016/j.ctcp.2018.06.008] [PMID]
9. Cholewa M, Madziarska K, Radwan-Oczko M. The association between periodontal conditions, inflammation, nutritional status and calcium-phosphate metabolism disorders in hemodialysis patients. J Appl Oral Sci 2018;26. [DOI:10.1590/1678-7757-2017-0495] [PMID] [PMCID]
10. Ghorbani A, Hayati F, Karandish M, Sabzali S. The prevalence of malnutrition in hemodialysis patients. J Renal Inj Prev 2020;9(2):e15-e. [DOI:10.34172/jrip.2020.15]
11. Hadian Z, Rafiee Vardanjani L. The most important causes of non-adherence in patients on dialysis. Clin Excellence 2016;5(2):84-97. [] [PMID]
12. Estaji Z, Hejazi S, Tabarraie Y, Saedi M. The Effects of training through text messaging via cell phones on the compliance of patients undergoing hemodialysis. J North Khorasan Univ Med Sci 2016;8(2):203-13. (Persian). [DOI:10.18869/acadpub.jnkums.8.2.203]
13. Kazeminia M, Karimi S, Khas Shirzadi L. Nutritional Status of Hemodialysis Patients Referred to Imam Reza Hospital of Kermanshah in 2019: A Descriptive Study. J Rafsanjan Univ Med Sci 2021;20(8):851-64. (Persian). [DOI:10.52547/jrums.20.8.851]
14. Kim Y, Evangelista LS, Phillips LR, Pavlish C, Kopple JD. The End-Stage Renal Disease Adherence Questionnaire (ESRD-AQ): testing the psychometric properties in patients receiving in-center hemodialysis. Nephrol Nurs J 2010;37(4):377. [PMID]
15. Zolfaghari M, Sookhak F, Asadi Noughabi A, Haghani H. Effect of cognitive-behavioral intervention on adherence to dietary and fluid-intake restrictions in hemodialysis patients. J Nurs Educ 2013;2(3):9-17. (Persian) [Google Scholar]
16. Schomerus G, Schwahn C, Holzinger A, Corrigan PW, Grabe HJ, Carta MG, et al. Evolution of public attitudes about mental illness: A systematic review and meta‐analysis. Acta Psychiatr Scand 2012;125(6):440-52. [DOI:10.1111/j.1600-0447.2012.01826.x] [PMID]
17. Zografos K, Marshak HH, Dyjack DT, Neish C. Effects of an Adolescent Asthma Education Intervention on Knowledge, Intention, Behavior, Self-Efficacy and Self-Consciousness. Calif J Health Promot 2010;8(1):60-71. [DOI:10.32398/cjhp.v8i1.2031]
18. Rajanandh M, Nageswari A, Ilango K. Impact of pharmacist provided patient education on knowledge, attitude, practice and quality of life in asthma patients in a South Indian hospital. J Med Sci 2014;14(5):254. [DOI:10.3923/jms.2014.254.260]
19. Brito GMGd, Gois CFL, Zanetti ML, Resende GGS, Silva JRS. Quality of life, knowledge and attitude after educational program for Diabetes. Acta Paul Enferm 2016;29(3):298-306. [DOI:10.1590/1982-0194201600042]
20. Muchiri JW, Gericke GJ, Rheeder P. Impact of nutrition education on diabetes knowledge and attitudes of adults with type 2 diabetes living in a resource-limited setting in South Africa: a randomised controlled trial. J Endocrin Metabol Diabet S Afr 2016;21(2):26-34. [DOI:10.1080/16089677.2016.1200324]
21. Jani MR, Razm Ara MR, Barzegari Esfeden Z, Moudi A, Jamshidi A, Ayoobi R, et al. Effect of educational film on quality of life on patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). J Sabzevar Univ Med Sci 2019;26(1):35-43. (Persian) [Google Scholar]
22. Feizalahzadeh H, Zagheri Tafreshi M, Moghaddasi H, Ashghali Farahani M, Zareh Z, Khalilzadeh M. Effectiveness of multimedia based on education and traditional methods on life quality of hemodialysis patients. J Holist Nurs 2016;26(2):69-78.
https://doi.org/10.1097/CIN.0000000000000052 [DOI:10.1097/cin.0000000000000052] [PMID]
23. Jalalmarvi F. Assessing the Impact of Continuous Care Model on the Treatment of Chronic Diseases. Paramedical Sciences and Military Health 2018;13(2):35-43. (Persian). [Google Scholar]
24. Moosavinasab SMM, Vahedian-Azimi A, Salesi M, Vahedi E, Zarchi A, KhoshFetrat M, et al. A review of 17 years of application of a continuous care model on the consequences of acute and chronic diseases: describing and assessing the quality of methodology of papers. J Milit Med 2018;20(1):27-55. (Persian). [DOI:10.47176/mjiri.34.7] [PMID]
25. Mirlohi ES, Keshvari M, Mohammadi E. Effect of a collaborative care training program on fear of falling in the elderly. Iran J Ageing 2021;16(2):288-303. (Persian) [Google Scholar]
26. Moradi Y, Rahmani A, Aghakarimi K, Sheikhy N. Effect of applying follow-up care model on self-care management in heart failure patients: a randomized clinical trial. Nurs Midwifery J 2017;15(3):208-17. [DOI:10.15562/bmj.v6i3.638]
27. Kermansaravi F, Navidian A, Ghaderi S. Impact of Continuous Care Model on self-care behaviors of patients with Myocardial Infarction: A randomized clinical trial study. J Birjand Univ Med Sci 2019;26(2):106-17. (Persian).
https://doi.org/10.32592/JBirjandUnivMedSci.2019.26.2.102 [DOI:10.32592/jbirjandunivmedsci.2019.26.2.102]
28. Salehzadeh Nobary M, Shams S, Ghavami H, Khademvatan K. Effects of applying continues care model on dietary sodium intake and blood pressure among hypertensive patients. Nurs Midwifery J 2020;18(2):107-17. [Google Scholar]
29. Tayebi A, Rahimi A, Einollahi B, Mirsadeghi A, Hashemi S. The Effect of Continues Care Model on Adherence to Treatment in Hemodialysis Patients. J Crit Care Nurs 2018. (Persian) [Google Scholar]
30. Rushe H, McGee HM. Assessing adherence to dietary recommendations for hemodialysis patients: the Renal Adherence Attitudes Questionnaire (RAAQ) and the Renal Adherence Behaviour Questionnaire (RABQ). J Psychosom Res 1998;45(2):149-57. [DOI:10.1037/t19648-000]
31. Fernandes P, D'Almeida V. Effectiveness of Individual Education Intervention (IEI) regarding therapeutic regimen on attitude and compliance among patients with end stage renal disease. Int J Nurs Educ 2013;5(1):157-60. [DOI:10.5958/j.0974-9357.5.1.039]
32. Mersal FA, El-Sedawy D, Mersal NA. Effect of nursing guideline on dietary and fluid compliance among patients undergoing hemodialysis. J Health Med Nurs 2016;26:35-47. [Google Scholar]
33. Duzalan OB, Pakyuz SC. Educational interventions for improved diet and fluid management in haemodialysis patients: An interventional study. J Pak Med Assoc 2018;68(4):532-7. [Google Scholar]
34. Başer E, Mollaoğlu M. The effect of a hemodialysis patient education program on fluid control and dietary compliance. Hemodial Int 2019;23(3):392-401. [DOI:10.1111/hdi.12744] [PMID]
35. Rezamand F, Shahnazi H, Hassanzadeh A. The Effect of Continuous Care Model Implementation on the Quality of Life of Patients with Heart Failure: A Randomized Controlled Trial. Korean J Fam Med 2021;42(2):107. [DOI:10.4082/kjfm.20.0040] [PMID] [PMCID]
36. Xia L. The effects of continuous care model of information-based hospital-family integration on colostomy patients: a randomized controlled trial. J Cancer Educ 2020;35(2):301-11. [DOI:10.1007/s13187-018-1465-y] [PMID]
37. Hashemi S, Tayebi A, Rahimi A, Einolahi B. Examining the effect of continuous care model on adherence to dietary regimen among patients receiving hemodialysis. Iran J crit care Nurs 2015;7(4):215-20. (Persian) [Google Scholar]
38. Hashemi S, Tayebi A, Rahimi A, Einollahi B. An Investigation of the Effect of Continuous Care Model on Compliance with Dietary and Fluid Restrictions in Hemodialysis Patients: A Clinical Trial Study. Med Surg Nurs J 2018;7(3). (Persian). [DOI:10.5812/msnj.87353]
39. Beerendrakumar N, Ramamoorthy L, Haridasan S. Dietary and fluid regime adherence in chronic kidney disease patients. J Caring Sci 2018;7(1):17. [DOI:10.15171/jcs.2018.003] [PMID] [PMCID]
40. Heydari A, Mohsenizadeh SM. Critical Appraisal Of The Applicability Of Continuous Care Model In The Care Of Chronic Patients. Nurs Midwifery J 2018;15(10):788-94. [Google Scholar]
41. Setayesh M, Dehghan M, Malakotikhoh A. Effect of an educational program on attitudes and behaviors toward adherence to therapeutic regimen among hemodialysis patients: A randomized clinical trials. Asia J Nurs Educ Res 2021;11(2):163-8. [Google Scholar]
42. Baloochi Beydokhti T, Ghadimifar A. Comparison of the effect of face-to-face and video diet training on the quality of life of hemodialysis patients: A clinical trial. J Nurs Educ 2022;11(5):32-45. [Google Scholar]
43. Pazirofteh S, Alilu L, Habibzade H, Rasoli J. the effect of an educational program based on the teach back method on adherence to diet and fluid restriction in hemodialysis patients referring to the educational-treatment centers of urmia medical science university. Nurs Midwifey J 2021. [Google Scholar]
44. Mohamad M, Rahimi F, KhoshFetrat M, Zarchi A. A review of 17 years of application of a continuous care model on the consequences of acute and chronic diseases: describing and assessing the quality of methodology of papers. J Mil Med 2018;20(1):27-55. (Persian) [Google Scholar]
45. Elahi N, Imanian M. The effects of the continuous care model on sleep quality, pain, fatigue and nausea among breast cancer patients receiving chemotherapy: A clinical trial. Nurs Midwifery Stud 2018;7(4):145. (Persian). [DOI:10.4103/nms.nms_34_17]
46. Allahyari J, Shirani N, Mansouri A, Sargolzaei MS. Effect of Continuous Care Model on Self-care Behaviors in Patients with Diabetes. J Diabetes Nurs 2017;5(4):332-40. [URL]
47. Asheri S, Nasrollah S, Nasrabadi T. The effect of Continuous Care Model on self-care in patients with colon cancer. J Nurs Educ 2022;11(5):68-79. (Persian) [Google Scholar]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
اطلاعات تماس
آدرس مکاتبه: آذربایجان غربی، ارومیه، بلوار رسالت، خیابان جهاد، کوی اورژانس، معاونت تحقیقات و فناوری
صندوق پستی : ۱۱۳۸
کد پستی : ۵۷۱۴۷۸۳۷۳۴
تلفن : 31937415-۰۴۴
فاکس : 32233009-۰۴۴
پست الکترونیک :
unmf
umsu.ac.ir , j.nur.midgmail.com
